不同手术方式剥除卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢功能的影响

　【摘要】 目的 讨论不同手术方式剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿对卵巢功用的影响。办法 对 67例既往开腹或腹腔镜确诊的子宫内膜异位症兼并不育患者行体外受精-胚胎移植术卵巢控制性超促排卵(COH)和助孕结局停止回忆性剖析。将这些病例分为A、B、C三组：A组21例，曾行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术;B组16 例，曾行开腹卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术;C组30 例，为未行囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者。结果 A、B两组COH中的获卵数、受精率、优质胚胎数、移植胚胎数、妊娠率与C组相比,差别均无显著性(P>0.05)，但其促性腺激素用量及用药天数明显多于对照组。两种手术组卵巢中的窦卵泡数均少于非手术组(P<0.05)，其血清中FSH、E2均高于非手术组(P<0.05)，而两种手术组间差别无显著性(P>0.05)。患者手术侧卵巢与未手术侧相比 ,体积较小,但二者之间差别无显著性 ;在HCG注射日，手术组中直径≥14mm的窦卵泡数均明显少于未手术组(P<0.05)。结论 两种方式的手术剥除卵巢子宫内膜异位症囊肿均可影响卵巢功用 ,减低卵巢储藏才能。

           翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表      
           官方网站：https://www.qclunwen.com     服务QQ：55755004      
           邮箱：55755004@qq.com            咨询电话：18986130979        
           服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠

　　【关键词】 卵巢子宫内膜异位囊肿;卵巢囊肿剥除术;体外受精-胚胎移植;卵巢控制性超促排卵(COH)

　　Effect of different operation ways to excision of ovarian endometriomas on ovarian function

　　ZHAO Shu-qin,WU Yu-ling,WANG Xiao-li.Zaozhuang Municipal 3th Hospital,Zaozhuang 277102,China

　　【Abstract】 Objective To investigate different operating ways to excision of ovarian endometriosis prior to IVF-ET affects ovarian response of controlled ovarian hyperstimulation (COH)and fertility outcomes.Methods A retrospective study on 67women with ovarian endometriomas (previously diagnosed by open or laparoscopic surgery ) receiving COH for IVF-ET regarding their outcomes of assisted reproduction. A group:21 patients had received a laparoscopic cystectomy; B group:16patients had undergone an open cystectomy; C group:30 patients had been untreated with cystectomy.Results Both laparoscopic and open cystectomy of ovarian endometriomas are no significant difference in number of superiority follicles, number of oocytes obtained, number of nomally developed embryos, number of embryos transferred and pregnancy rate. Numbers of antral follicles in the A and B group were significant fewer than the C group (P<0.05) .There was no difference in the dosage and duration of FSH application between laparoscopic and open cystectomy group(P>0.05), but the dosage and duration of follicle-stimalating hormone(FSH) application in the laparoscopic and open cystectomy groups were significantly increased than in the control group(P<0.01). The numbers of antral follicles and preovulative follicles were statistically different between the operative and control groups(P<0.05).Conclusion Both laparoscopic and open cystectomy of ovarian endometriomas may cause damage to ovarian function.

　　【Key words】 ovarian endometriomas ;ovarian cystectomy;in vitro fertilization and embryo transfer; controlled ovarian hyperstimulation(COH)

　　卵巢早衰(POF)指妇女在青春期发育后至40岁之前呈现以闭经、不育、血中雌激素程度低下，促性腺激素浓渡过高为特征的一组疾病，常常伴围绝经期表现。文献报道，该病发病率为1%～3%[1]。

　　近年来，该病发病率有上升趋向，故逐步为大家所关注。POF是妇科疾病的疑问杂症之一，目前该病的病因尚无精确定论。有人以为，卵巢手术时涉及卵巢动脉，可能惹起卵巢功用受损，招致卵巢功用衰退，形成POF。也有报道以为，手术可能直接惹起POF。40岁之前切除一侧或局部卵巢而形成卵巢组织功用减退，招致POF[2]。本研讨将IVF-ET前经腹腔镜下行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术的患者与行开腹囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者以及子宫内膜异位症未经治疗的患者三者停止回忆性剖析，讨论卵巢手术以及采用不同手术方式对卵巢功用的影响。

　　1 材料与办法

　　1.1 研讨对象 2002年2月～2005年2月在我院生殖医学中心治疗，开腹或腹腔镜确诊的子宫内膜异位症兼并不育行常规体外受精-胚胎移植术的患者67 例，年龄均小于40岁。将这些病例分为A、B、C三组： A组21例，均曾行腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术;B组16 例，曾行开腹卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术;C组30例，均为未行囊肿剥除术的子宫内膜异位症患者。

　　1.2 研讨办法

　　1.2.1 腹腔镜手术办法 腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术均采用气管内插管全身麻醉,同时术中行宫腔镜检查和亚甲蓝(美蓝)通液术理解双侧输卵管状况。先别离卵巢四周粘连,在囊肿外表用单极电凝钳做一线形凝固带,抓钳固定凝固带边缘,用弯别离钳别离囊肿与卵巢，再穿刺并吸出巧克力样囊液,术者与助手分别用抓钳抓住卵巢与囊肿壁,反方向旋转囊壁直到全部剥离。单极或双极电凝止血。重复冲洗盆腹腔后吸净洗液。用标本袋将标本取出。

　　1.2.2 开腹手术办法 常规开腹，别离卵巢四周粘连,穿刺并吸出巧克力样液,剥离囊壁,3-0肠线缝合止血。

　　1.2.3 卵巢控制性超促排卵计划 依据患者的年龄、促卵泡激素(FSH)根底值及子宫内膜异位症病情轻重不同,分别采用不同的促排卵计划：(1)长计划:前次月经周期的第21～23天肌注促性腺激素释放激素相似物(GnRH-如Triptorelin,德国)1.3mg降调理,降调后下一个月经周期的第3～5天开端用卵泡刺激素(FSH,如Gonal-F,Serono,瑞士)150～300IU或人绝经期促性腺激素(HMG,丽珠公司)150～300IU超排卵。(2)短计划:于月经周期的第2天降调理,同一周期的第3天开端用上述药物超排卵。(3)超长计划:于月经周期的第1天肌肉注射Triptorelin3.75mg,以后每隔28天再注射1次,共2～3次,并于末次注射的第29天开端超排卵。于用促性腺激素(Gn)4～5天后开端经阴道超声监测卵泡生长状况,并且依据卵泡发育停顿和数目、大小调整促排卵药物用量。当直径≥18mm的卵泡数量≥2个时,当晚9时肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG,Profasi，Serono,瑞士)6000～10000IU,34～36后经阴道超声指导下取卵。常规IVF术，Ⅰ～Ⅱ级胚胎于取卵后72h移植。黄体支持采用肌注黄体酮或人绒毛膜促性腺激素(hCG)。胚胎移植后14天检测尿与血清β-hCG,移植后4～5周B超检测妊娠囊位置、数目及能否活胎。孕囊存在为临床妊娠。

　　1.3 临床材料搜集 在治疗前，于月经第2～5天，采用自动化学发光法测定早卵泡期FSH、LH、E2程度、卵巢大小及窦卵泡数目。

　　在IVF-ET治疗周期搜集以下材料：促性腺素(Gn)用量、取卵日E2程度、获卵数、受精数、卵裂数、优质胚胎数，胚胎移植数及IVF-ET结局。

　　2 结果

　　2.1 两组患者治疗前普通状况比拟 A组 21周期,年龄：34.4±4.2岁,不孕年限5.4±3.7年;B组 16周期, 年龄：32.6±3.4岁,不孕年限6.1± 3.1年;C组 30周期, 年龄：33.4±2.7岁,不孕年限6.3±3.8年。A组原发不孕11周期,继发不孕10周期, B组原发不孕10周期,继发不孕6周期, C组原发不孕18周期,继发不孕12周期，三组比拟差别无显著性(P>0.05)。

　　2.2 三组患者促排卵计划周期数比拟 见表1，两组间差别无显著性(P>0.05)。表1 促排卵计划周期数比拟 (略)

　　2.3 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除对卵巢储藏功用的影响 见表2、表3。表2 不同手术方式对卵巢储藏功用的影响 (略)注：与C组比拟，其中*P<0.05,**P<0.01,其他差别无显著性

　　从表2可看出，A、B两组的FSH用量均增高，B与C相比差别有显著性(P<0.05); A、B两组的E2均增高，差别有显著性(P<0.01);卵巢大小及窦卵泡数均少于对照组，差别有显著性(P<0.01)，但两手术组间差别无显著性(P>0.05)。表3 不同手术方式对COH的影响 (略)注：与C组比拟，*P<0.01,其他差别无显著性

　　由表3可见，三组间获卵数、优质胚胎数计妊娠率差别均无显著;手术组的Gn总量、Gn天数相关于非手术组差别均有显著性(P<0.01)。

　　2.4 卵巢囊肿剥除术组健侧卵巢(n=9)与手术侧卵巢对超排卵的反响性比拟 见表4。表4 手术组健侧卵巢与手术侧卵巢各参数比拟 (略) 由表4可见，两组对象卵巢大小、HCG日直径<14mm卵泡数差别均无显著性(P>0.05),而窦卵泡数和HCG日直径≥14mm卵泡数均少于手术组(P<0.05)。

　　3 讨论

　　卵巢手术对卵巢功用能否有影响,还存在争议。张金玉[3]等以为经典的卵巢囊肿剥除术只是剥除囊肿及其外表的包膜,结扎止血,缝合,理论上应对卵巢影响不大。但Garcia Velasco等[4]以为:即便是卵巢的激进性手术也存在风险,由于囊肿壁四周是含有卵母细胞的卵巢组织,去除囊肿壁不可防止伤及正常的卵巢组织,关于较大卵巢子宫内膜异位症囊肿的手术治疗存在着不同的观念。有研讨标明[5]，腹腔镜手术后IVF周期取得卵细胞数目和胚胎数不会因腹腔镜切除卵巢子宫内膜异位囊肿而明显减少，妊娠几率也与非Ems者类似。因而在具有纯熟技术的状况下，关于较大卵巢子宫内膜异位囊肿，采用开腹手术或腹腔镜手术治疗均是一种有价值的外科手腕，但必需当心，尽可能减少创伤面积。但是，目前已有屡次报道，以为即便是创伤较小的腹腔镜手术也会对卵巢的功用形成一定的损伤。本研讨也证明，卵巢子宫内膜异位症囊肿无论采用腹腔镜手术还是开腹手术对卵巢根底功用均有影响，卵巢手术后窦卵泡数目减少，卵巢对促性腺素的反响性降落,卵巢储藏才能降低。Gn用量及Gn天数也会增加。这可能与手术中丧失局部正常卵巢组织以及手术后盆腔粘连,影响卵巢的血供,从而影响卵泡的发育及排卵有关。本研讨还标明，两种手术方式 对COH中优势卵泡数目及获卵数、妊娠率等没有明显影响。由于腹腔镜手术与普通的剖腹探查术比拟,有很多优点,如术后的疼痛减轻,住院时间短,对机体免疫功用影响较小,以及减少粘连的构成,病人康复和康复快,术后留下的瘢痕小,因而，卵巢子宫内膜异位囊肿的腹腔镜手术已有替代开腹手术的趋向。腹腔镜下手术,在明晰的术野下,别离粘连,彻底肃清病灶,重建盆腔解剖构造,对有生育请求的患者尤为合适。综上所述,卵巢手术会影响其功用,如何减少手术创伤有待我们临床医生进一步讨论。

　　【参考文献】

　　1 徐苓，宋亦军.卵巢早衰的临床表现和诊断规范.适用妇产科杂志，2003,19(4)：195-196.

　　2 伊丽奇.卵巢早衰.内蒙古医学杂志,2005,37(10):923-927.

　　3 张金玉.卵巢肿瘤剔除术对体外受精-胚胎移植中卵巢反响性影响.中国适用妇科与产科杂志,2003,19(5)：283-284.

　　4 Garcia Velasco JA,Mahutte NG,Corona J,et al.Removalofendom etriomas before invitrofertilization does not improve fertility out comes:amatched,case control study.Fertil Steril,2004,81(5):1194.

　　5 Cania M.腹腔镜切除直径>3cm的卵巢子宫内膜异位囊肿后IVF-ET中卵巢的反响性.Hum reprod,2001,16(12):2583-2586.