乳头溢液79例临床诊治分析
【关键词】 乳头溢液; 乳腺导管扩张症; 乳管内乳头状瘤
乳头溢液是乳腺疾病中最常见的症状及重要表现之一，发生率3%～8%[1]，是非哺乳期妇女仅次于乳腺肿块的常见症状，可分为生理性和病理性。现将我院2002年1月至2008年12月收治的79例乳头溢液患者诊治资料报告如下。
1 对象与方法
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1.1 病 例
本组79例患者均为非哺乳期女性，未婚3例，已婚已育76例，年龄19～82岁，中位年龄44.8岁，其中31～40岁21例，41～50岁36例，占全部病例的72.15%。病程15天～10年，平均11.3月，其中<1月1例，1～12个月者61例，1～5年者16例，5年以上者1例。本组血性溢液47例，非血性溢液32例(乳白色溢液7例，无色浆液性溢液13例，黄色浆液性溢液10例，脓性溢液1例，油脂样溢液1例)。双乳溢液2例，单乳溢液77例，其中按溢乳数目分，单孔溢液76例，双孔及多孔溢液3例。所有患者中合并肿块31例，有乳头内陷32例(40.5%)，分叶状乳头13例(16.5%)，局部皮肤改变11例(13.9%)，伴有疼痛27例(34.2%)。
1.2 诊断及治疗
所有患者均根据病史、体检结合乳腺红外线扫描、钼靶摄片、溢液涂片细胞学检查、B超、乳管造影以及针吸细胞学检查作出初步诊断。5例患者经外院乳管镜检查，作出初步诊断或确诊。术前诊断生理性乳头溢液3例，乳管内乳头状瘤(病)63例，乳癌11例，乳管感染2例。除3例生理性溢液患者非手术观察随诊外，其余76例患者均行手术治疗。所有行手术患者均作术中快速病理活检。术后病理提示：59例为乳管内乳头状瘤(病)及乳腺导管扩张症(74.7%);12例为浸润性导管癌(15.2%)，浆细胞性乳腺炎4例(5.06%)，乳房脂肪坏死1例(1.3%)。
60例行肿块切除及周围腺体楔形切除，12例行乳癌改良根治术，4例行切开引流术(其中2例术后因慢性瘘管形成，于术后3～6月在炎症静止期再行以病灶为中心的区域性切除)。
2 结 果
术后5例切口感染，1例行乳癌改良根治术术后皮瓣下积液，2例切开引流术后形成慢性瘘管后行Ⅱ期切除，其余患者均一期愈合，3例诊断为生理性溢液的患者随访至今无异常。
3 讨 论
3.1 乳头溢液的原因及诊断
一般认为双乳溢液和多孔溢液与内分泌激素水平相关，而单乳或单孔溢液则患导管疾病的可能性大。引起非生理性乳头溢液的常见疾病有乳腺导管扩张症、导管内乳头状瘤、导管炎、导管内癌等。有文献报告[2]，对2608例乳头溢液纤维乳管镜检查发现，血性溢液中乳管内乳头状瘤(病)为90.72%，乳腺癌为4.47%;无色溢液和黄色溢液中乳腺癌占0.28%，乳管内乳头状瘤(病)占93.43%;白色溢液一般均为乳腺导管扩张症。国内相关文献也有类似结论[3]。所以，一般认为导管疾病的危险性中，血性溢液>黄色溢液>无色溢液>白色乳汁样溢液。本组资料虽然有类似结论，但发现浸润性导管癌的比例明显增多(15.2%)，可能与大部分患者合并肿块有关。因此，若溢液为血性，一般是危险信号，尤其是血性溢液合并乳房肿块时，更要高度警惕乳腺癌可能。同时，本组资料发现浆细胞性乳腺炎4例，占5.1%，乳房脂肪坏死1例，占1.3%。据国内外报道[4]，浆细胞性乳腺炎发病率约占乳腺良性疾病的1.41%～5.36%。因其病因不明，临床表现多样，与乳腺癌极易混淆，误诊率可高达56.9%～73.1%[5]。本组此类病例术前均未能明确诊断。虽然目前乳腺溢液诊断方法较多，特别是多层螺旋CT以及纤维乳管镜检查，有一定可靠性。术中快速冰冻切片病理检查应该是诊断该病、鉴别乳腺癌的最可靠依据。乳房脂肪坏死是一种少见的乳腺良性疾病，大多有外伤手术、放疗等诱因，亦有无明确诱因病例。故术前应仔细询问病史，细致体检，必要的辅助检查尤为重要，以防处理不慎以及错误实施乳癌根治手术[6]。
3.2 乳头溢液的治疗
除明确诊断为生理性溢液可以选择内分泌治疗观察外，手术应该是乳头溢液的首选治疗方法。当然因引起乳头溢液的病因很多，术前明确诊断对手术的选择尤为重要。目前多数医院对乳头溢液，尤其是同时又未能触及肿块者，只能借助溢液涂片细胞学检查、乳腺导管造影、B超、乳腺钼靶摄片、多层螺旋CT等检查手段进行诊断。但这些检查均有一定局限性，容易造成漏诊。近年来，随着纤维乳管镜的使用，术前诊断符合率、准确率均有明显提高。文献报道[1]，纤维乳管镜(FDS)检查敏感度82%，特异性98.7%。但目前国内多数医院尚未普及该设备。同时FDS对乳头溢液的诊断也有技术上的难度和缺陷，包括正确寻找导管防止假道形成以及对增生性病状及占位的判断，同时FDS无法到达末梢乳管，也无法看见导管以外的间质组织。故可能对不在该乳管或占位于末梢的病变造成漏诊。故FDS虽然是乳头溢液诊断的最佳方法，但乳头溢液的术前诊断应尽可能结合多项检查方法，以提高术前诊断的准确率，减少漏诊、误诊。
手术治疗的成功取决于病变部位的定位，以及术中快速冰冻切片的准确性，对于乳头溢液伴肿块者，在该导管开口置平针将肿块及导管一并切除。对无肿块者，先寻及溢液的乳腺导管开口，置入平针轻轻插入，防止导管破损，然后缓慢注入亚甲蓝0.5～1 ml，取沿乳头放射状切口，将染色导管、乳腺及周围组织一起切除。当然对无肿块的乳头溢液患者，术中在FDS引导下根据乳房透出的光亮在皮肤标记定位，能准确而直观确定病灶距乳头的距离及走向。因此可将病变导管剔除，降低手术盲目性，减少病灶漏切，减少对病状周围腺体的损伤，从而实现微创与功能性治疗。同时，纤维乳管镜还能减少因亚甲蓝染色后取材难度增加造成的病理科医生漏诊，是目前较满意的定位方法。切除后标本应立即仔细解剖，尽量找出小肿瘤，并作标记，以协助病理科提高诊断率[7]，然后再依据病理报告，决定手术方式。
多发性乳管内乳头状瘤是一种重要的癌前病变，其生物学行为可能接近早期癌的导管内癌，建议作乳房单纯切除或局部广泛切除。乳腺导管状乳状瘤癌变属低度恶性，不易发生区域淋巴结转移和远处转移，所以不倾向改良根治术或根治术[8]，可以根据患者愿望推荐区段切除、保乳或乳房单纯切除术，不常规作腋窝淋巴结清扫。
【参考文献】
[1] Van Zee KJ,Ortega Perez G, Minnard E, et al. Preoperative galactography increase the diagnostic yield of major duct excision for nipple discharge[J]. Cancer,1998,82(10):1874-1880.
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[4] 阮 华,杨红健.浆细胞性乳腺炎诊治体会[J]. 浙江临床医学，2003,2(5):108-110.
[5] 尹军平,王爱武,李文华,等.浆细胞性乳腺炎诊治分析[J].中国医师杂志,2005,7(1):109.
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[8] 李洪涛,赵 颖,宁连胜.从外科角度探讨乳腺导管内乳头状瘤癌变的治疗方法[J].中国肿瘤临床,2006,33(2):99-101.