乳癌术后辅助化疗研究进展-代写代发医学论文
【关键词】 乳腺肿瘤 药物疗法 综述
近年来，由于对乳癌认识的更新，其临床治疗形式有了基本性的改动。研讨标明，乳癌从单细胞团结为直径1.0 cm大小包块，倍増约30次，生长至少超越3年，给全身血行播散提供了足够时间。所以乳癌的手术范围对预后并不产生决议影响，而全身治疗越来越遭到注重[1]。由于无论腋淋巴结阳性或阴性，绝经前或绝经后，以至年龄到70岁的病人，辅助化疗均能改善乳癌术后的无病生存和总生存时间[2]。下面就乳癌术后辅助治疗的研讨停顿作一综述。
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1 辅助化疗的顺应证
经过数年的争论，目前全球对哪类乳癌病人能否应当承受化疗的问题在一定水平达成了分歧，普通以为术后辅助化疗是有益的，无论激素受体阴性或阳性，无论年轻或年老，对淋巴结阳性的病人应给予术后辅助化疗，或单独化疗，或与内分泌治疗合用;对淋巴结阴性的病人能否行辅助化疗应依据预后指标判别：对包块直径大于1.0 cm，ER阴性，浸润性小叶癌，组织学分级为Ⅲ级，S级细胞比例显著增高，脉管瘤栓以及Her²2neu阳性等病人应思索行术后辅助化疗[3]。另外一些激素受体阳性的老年病人，可能仅承受单独的内分泌治疗已足够[4]。
2 病人个体风险度评价
早期乳癌实验协作组(EBCTCG)系列研讨以为，辅助化疗可使病人的复发风险呈比例降低，但详细到某个病人治疗的绝对价值则与其复发风险有关，后者可经过病人的预后要素剖析得知，高危病人比低危病人更能从辅助化疗中受益。但实践工作中医生和病人都很难对风险水平停止评价。因而,一种被称为Adjuvant的风险评价软件因而降生，医生能够依据该软件对病人作出因人而异的治疗决策。2004年，在ASCO年会上，专家以为这种软件可为辅助化疗决策提供基于循证医学的个体化信息。此外，日本和意大利报道了用基因表达谱剖析预测乳癌化疗疗效的办法和结果。一切这些研讨预示着人类应用基因来决策乳癌治疗的分子医学时期行将降临。
3 辅助化疗计划的选择
3.1 非蒽环类药物计划
在乳癌的辅助化疗计划中，最经典的莫过于意大利米兰的CMF计划，该计划自上世纪70年代起就成为探究其他新的乳癌辅助化疗计划的对照。固然时间过了30多年，80年代后期又呈现了众多包含含蒽环类药物的治疗计划，但CMF及其改进计划依然被引荐应用于淋巴结阴性，特别是老年病人或有心脏病史的乳癌病人的治疗。 研讨显现，对年龄50岁以下的乳癌病人辅助化疗减少年死亡率达26%，而且多药结合化疗(如CMF计划)疗效优于单药化疗[5]。
3.2 含蒽环类药物计划
20世纪80年代后期，含阿霉素等蒽环类药物的计划如CA、CAF和CEF等，向经典的CMF计划发起了应战。
NSABP的研讨结果显现，4周期的CA相当于6周期的CMF的治疗效果。两个最有影响的国际权威组织曾经提供了蒽环类药物的有效性，一个是最新的ST.GALLEN共同声明，以为一些含蒽环类药物的计划优于CMF计划;另一个是牛津大学的汇总剖析，剖析显现含蒽环类的化疗计划比CMF计划总的绝对生存率高3个百分点，其中淋巴结阳性者高4个百分点，而阴性者高1.7个百分点。EBCTCG荟萃剖析显现，与CMF计划相比，含蒽环类药物的CAF或CEF计划可使乳癌病人的5年和10年病死率分别降低3.5%和4.6%，绝对生存率进步2.7%[6]。目前以为无特别的治疗忌讳，含蒽环类药物的计划能够作为淋巴结阳性的乳癌辅助化疗的规范。
3.3 含紫杉类药物计划
紫杉类药物(紫杉醇、多烯紫杉醇)的问世是乳癌化疗中的一个重要打破。紫杉醇能特异地分离到肿瘤细胞微管的β位上，招致微管聚合成团块和束状，并使其稳定，抑止微管区的正常重组，从而使肿瘤细胞增殖中止。美国FDA已正式批准紫杉醇作为乳癌的一线或二线化疗药物。上世纪90年代中期，紫杉醇开端用于乳癌术后的辅助治疗。国际多中心研讨CALGB9344为比拟ADM结合CTX的AC计划化疗后加或不加紫杉醇对腋淋巴结阳性乳癌术后的疗效，对3 121例乳癌病人停止4个周期的AC计划化疗后，再随机分为加紫杉醇(175 mg/m2)组或不加紫杉醇组，再化疗4个周期，临床结果显现，加用紫杉醇组的6年无病生存期和总生存期均有显著改善，从而确认了紫杉醇在规范AC计划化疗4个周期后能进一步进步疗效[7]。
4 辅助化疗的施行
4.1 剂量强度
剂量²密度²效应的关系是药理学的根底，化疗剂量强度包括化疗周期数及每个周期化疗药物的剂量。在辅助化疗中，人们已认识到辅助化疗的持续时间可能是疗效决议要素，但随机临床研讨发现，12个周期的CMF计划对乳癌的治疗效果和6个周期的疗效相当，10个周期的CA计划也不优于5个周期，因而，增加的化疗周期数并不能进步疗效;齐鲁医学杂志2009年4月第24卷第2期 Med J Qilu, April 2009, Vol.24, No.2另外，也有证据显现，低于某个阈值的治疗持续期可能会产生不利的结果，因而，减少周期数，即便总剂量不变，疗效也会遭到影响。目前以为术后6～8个周期的化疗是普遍承受的合理辅助化疗期限，延长化疗时间或给予更多周期化疗并不进步疗效[8]。长期以来，关于乳癌高剂量化疗(HDCT)在乳癌治疗中的作用并无分歧意见，为了证明HDCT在乳癌中的作用，美国癌症和白血病组织等相继展开了乳癌HDCT的随机化研讨，并陆续发表了研讨报告，结果显现，4项研讨中有3项标明HDCT对乳癌治疗效果并不优于传统的治疗办法[9]。张嘉庆等[10]研讨标明，在重组人粒细胞集落刺激因子、外周血干细胞或骨髓移植支持下，大剂量辅助化疗有助于进步乳癌的5年生存率和总生存率，但仅对HER²2高表达肿瘤有效，对其他则无多大协助。临床研讨至今尚无法证明超大剂量化疗的效果优于规范剂量化疗。
4.2 辅助化疗与放疗的次第
辅助化疗与放疗谁先谁后目前意见尚未统一，临床上有4种选择：①先化疗，后放疗;②先放疗，后化疗;③同期化疗放疗;④夹心治疗，即化疗→放疗→化疗。既往回忆研讨以为，延长放疗会增加部分复发率，但对复发转移的高危病人，理论上更应强调尽早开端术后辅助化疗。另外，尚需思索到放疗的同时或放疗后能否承受足够或大剂量化疗。普通以为，部分复发可经过再次手术或放疗取得时机，而一旦呈现远处转移，病人简直没有治愈时机。因而，目前在缺乏有力证据的状况下，倡议辅助化疗应在放疗行进行。
5 辅助化疗的远期毒性
对任何能够治愈病人而言，关注远期毒性的风险性是很自然的。目前已察看到远期毒性包括心脏毒性、诱发白血病，主要发作在含蒽环类药物计划，其发作率很低，小于1%。
6 瞻望
乳癌的发病率越来越高,而且呈年轻化趋向，激起了人们对乳癌诊治停止不时探究，生物靶向治疗为乳癌的治疗开拓了新天地，与非选择性的单一的细胞毒性药物相比, 生物靶向治疗是针对发病机制的多环节作用的新型抗肿瘤治疗形式，其治疗的高特异性和相对较低的毒副反响使其有可能成为将来最有希望的肿瘤治疗手腕。乳癌治疗的新的可能的靶点及其对应的靶向治疗措施有：①人类的抗HER²2单克隆抗体： 赫赛汀(Herceptin);②细胞信号转导分子：包括蛋白酪氨酸激酶抑止剂、法尼基转移酶抑止剂、MAPK信号转导通路抑止剂、细胞周期调控剂;③肿瘤重生血管、淋巴管重生血管、淋巴管生成抑止剂;④宿主²肿瘤微环境调理剂;⑤端粒酶抑止剂;⑥促进恶性细胞向成熟分化诱导剂;⑦特异性杀伤癌细胞：抗体或毒素导向治疗。上述这些新的治疗措施固然绝大多数还处在临床前期的研讨阶段，但置信它们将对乳癌的治疗带来更大的希望。
【参考文献】
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