乳腺癌患者应用三向瓣膜式PICC导管断裂的原因探讨及处理

【摘要】  目的 通过三向瓣膜式外周中心静脉导管(PICC)在乳腺癌患者化疗使用中发生断裂的不同情况，探讨导管断裂的原因及处理。 方法 对12例乳腺癌患者PICC导管断裂不同情况分别采取修复导管，手术取出导管的处理方法。结果 12例导管经修复后继续使用。 结论 重视对患者和家属的健康教育，加强护理人员对PICC导管维护和使用的学习，规范操作，增强防范意识，以提高PICC导管的临床使用价值。  

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【关键词】  经外周中心静脉导管;断裂;原因探讨;处理

乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤[1]，化学治疗是乳腺癌综合治疗中一个重要组成部分，由于其手术的特殊性，使得术后输液及化疗只有健侧肢体的血管可供选择。三向瓣膜式PICC置管是经外周血管穿刺行中心静脉置入三向瓣膜或导管的方法，多用于全程化疗和营养与特殊治疗，它具有穿刺危险性小、成功率高、留置安全、易护理、不易形成血栓等优点[2]。2007年1月—2010年2月我科对326例乳腺癌患者置入三向瓣膜式PICC导管，在使用过程中发生导管断裂12例，现将其处理方法和原因探讨介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组326例均为女性，年龄21～78岁，平均49岁，PICC穿刺部位：贵要静脉210例，肘正中静脉86例，头静脉30例，PICC置入长度为41～49cm。PICC留置时间96～209天。

　　1.2 材料 PICC导管选用美国巴德生产的Groshong PICC(简称三向瓣膜式)导管，型号4Fr，长度60cm，敷贴为3M　12cm×10cm透明贴膜。

　　1.3 导管断裂情况 对乳腺癌患者化疗前两日在健侧肢体进行PICC置管术，经X线拍片确认导管位置后方可给予输液并且每周维护1次。有12例发生导管断裂。其中有11例为导管体外部分断裂，1例为导管体内部分断裂。在导管体外部分断裂中1例因高压力注射操作致导管断裂，1例维护过程中锐器刺破导管，8例因固定方法不正确导致导管断 裂，1例患者穿刺侧肢体过度活动导致导管断裂。1例在拔管时操作不规范导致导管体内部分断裂。

　　2 导管断裂的原因探讨

　　2.1 正确固定导管 导管固定不当容易导致导管断裂。由于PICC导管在体内留置时间较长，化疗间歇期需带管回家休养，因此在此期间导管平直固定或角度过大，患者肢体有较大的活动就有可能将导管拉至断裂。本组8例中有2例因平直固定，6例因固定角度过大导致导管断裂。建议固定导管时，留在体外的部分应呈“S”型固定，导管接头处不打折和扭曲，如果在冲管时发现阻力过大，切不可强行推注，应检查原因，适当调整导管的角度。

　　2.2 避免高压力注射导管 因高压力注射操作导致施加在管壁的压力过大而导致导管断裂。在进行辅助检查时如CT注射显影剂时不能从 PICC导管注入，临床使用过程也不能使用10ml以下的注射器推注液体，推注药液过程中如有阻力时严禁暴力推注，否则容易发生导管断裂。本组1例行CT造影检查时在PICC导管处高压推注造影剂导致导管体外部分断裂。

　　2.3 规范维护操作 患者化疗间歇期，需在当地医院进行导管的维护。如果护士对PICC导管的维护知识不熟练，操作不规范容易出现与导管相应的并发症，甚至出现导管断裂情况。本组1例因导管在维护的过程中，贴膜与覆盖在穿刺点上的小纱布纤维粘贴较紧不易分离，操作护士用刀片加以分离，结果刀片不慎导致导管损伤断裂。

　　2.4 正确拔管 为避免导管断裂，拔管前需用热毛巾敷上臂10～20min，使上臂的肌肉放松、血管扩张，患者取坐位或平卧位，手臂自然放松，操作时与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。在拔管过程中如遇阻力切忌用力拔管，可调整手臂位置查找原因再慢慢拔出。拔出导管后要观察导管是否完整，以防导管断裂在血管内，并得到患者确认后，做好记录。本组1例在拔管时因护士对拔管正规操作不熟练，拔管前没有热敷上臂，拔管时让患者取站立位，拔管过程中遇到阻力时没停止，继续用力拔管时导致导管断裂在体内。

　　2.5 加强健康教育，增强防范意识 出院后患者需带管维护，患者及家属掌握相关知识就显得非常重要。出院前由责任护士负责着重介绍关于导管的日常维护及生活注意事项等知识的宣教。特别是对穿刺侧肢体的日常活动的指导，嘱患者在家休养期间切勿进行剧烈活动，例如提重物、过度活动、打球等。本组1例因带管回家期间活动过度导致导管断裂。

　　3 处理方法

　　3.1 导管体外部分断裂采取的处理方法 当导管断裂部位发生在体外时可采取修复导管的方法，本组11例患者通过修复后能继续使用。先安置患者取坐位或平卧位，肢体自然放松。检查导管断裂部位后准备用物：PICC穿刺包，无菌手套，备用的无菌连接器和减压套筒，正压接头，20ml注射器，生理盐水，贴膜，碘伏和酒精。小心拆除原有贴膜后打开PICC穿刺包，戴上无菌手套，用酒精、碘伏消毒穿刺点周围20cm的范围3遍，铺好无菌治疗巾和洞巾，根据导管断裂部位确定剪管位置，如果断裂处离穿刺点比较近，可以把导管体内部分退出少许，使剪管端距离穿刺点约5cm。用无菌剪刀以直角在导管破裂前端0.5cm处剪断，去掉受损导管，将减压套筒部分套在导管尾端，让导管尾端和连接器固定好，然后减压套筒和连接器锁紧，用20 ml生理盐水冲洗导管，确定导管通畅后并接好正压接头，用贴膜和抗过敏胶布妥善固定，做好记录。

　　3.2 导管体内部分断裂的处理方法 经手术取出:本组1例在拔管过程中出现体内部分断裂，立即在患者上肢腋部扎上止血带并嘱患肢制动。经X线拍片检查发现残留体内导管断端在肘上10cm 处，立即和医生联系，在B超引导下行静脉切开取出残留在体内的导管。

　　4 讨论

　　由于PICC导管可在体内留置较长时间，乳腺癌化疗患者间歇期需带管回家休养，患者的文化层次和社会生活环境又不尽相同，随时可能发生各种与导管相关的一些并发症[3]。做好健康宣教，规范导管维护和使用及拔管的操作是避免导管断裂的重要措施。因此，出院后患者及家属掌握PICC导管的相关知识就显得尤其重要，出院前着重介绍日常生活注意事项，导管和穿刺处护理及自我观察方法，特别是手臂的活动度，穿刺部位感染及导管脱出的预防，洗澡注意事项[4]。制定健康教育手册和PICC维护手册，上面有常见的问题及处理要点，维护和使用要点及注意事项，手册上还附有科室联系电话，方便患者出院后随时咨询。护理人员要加强业务学习，提高业务水平，增强工作责任心，严格掌握PICC导管的维护和使用的注意事项，规范操作，增强防范意识，尽量避免导管断裂情况发生，以提高PICC导管的临床使用价值，延长导管的使用时间。

【参考文献】
  　1 孙燕.内科肿瘤学.北京：人民卫生出版社，2001：996-997.

　　2 魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺植入中心静脉置管与股静脉置管的比较.实用护理杂志，2000，16(8)：40.

　　3 袁玲，叶惠华，陶立芳,等. PICC患者健康教育需求调查分析.护理学杂志,2005，20(1)：66-67.

　　4 梁靖，留宇.护士对外周中心静脉导管知识掌握的调查研究. 护理管理杂志，2004，4(8) ：8-10.