人工关节置换术后下肢深静脉血栓的早期护理干预

【关键词】  下肢深静脉血栓;护理干预

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)或全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后的常见并发症，发生率约40%～60%，约0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞(PE)[1]。DVT由于发病隐匿而临床诊断困难，一旦发生PE，则死亡率极高。我科2003年1月—2007年6月共收治THA及TKA患者139例，发生DVT 32例，经早期护理干预，疗效满意。现报告如下。 

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　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组并发DVT 32例，其中男12例，女20例，年龄65～78岁。髋关节置换术后13例，膝关节置换术后19例。合并糖尿病6例，高血压病11例，冠心病17例，全髋翻修术后6例，原有下肢静脉手术史者2例。术后均进行预防性抗凝治疗，并加强了围术期护理。32例患者术后发生DVT的时间为8～32天，从发病到开始接受治疗的时间为4～48h。本组均有患肢疼痛，压痛明显，皮肤颜色青紫，瘀血，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，双侧下肢相应平面的周径相差0.5cm以上，经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影确诊为DVT，给予相应的抗凝治疗护理，无一例并发肺栓塞。出院后随访6～12个月，经无创血管仪复查，未见明显临床症状。

　　1.2 DVT的诊断标准[2] 局部疼痛不适，腓肠肌、大腿肌肉压痛，Homans征阳性或阴性，严重病例患肢肿胀，皮肤发亮，出现浅静脉曲张并伴有不同程度的低热，超声多普勒检查阳性。

　　2 下肢深静脉血栓形成的预防

　　2.1 术前健康教育 健康教育是整体护理的组成部分，通过有计划、有目的的教育使病人了解、增进健康的知识，改变病人的健康行为或问题。根据本组病例特点，责任护士术前应认真评估，详细询问病史并行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。有针对性地向病人或家属讲解肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、小腿水肿、心功能不全、吸烟、长期制动、恶性肿瘤等是深静脉血栓形成的危险因素，争取主动配合，自觉按康复计划进行锻炼[3]。讲解术后易发生的原因及后果，以引起患者重视，主动配合治疗护理。劝导戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂、高纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的活动方法。

　　2.2 一般护理 术后弹力绷带呈阶梯状加压包扎 术后用弹力绷带自患侧足背处至大腿上1/3，呈阶梯状加压包扎伤口，目的是减少局部肿胀，增加静脉回心血量，改善下肢静脉的回流情况，护士应随时检查弹力绷带包扎情况及患肢血运情况。抬高患肢略高于心脏水平， 护士应向患者及家属讲明抬高患肢的目的及意义，是增加静脉回心血量，减轻患肢肿胀。随时观察并督促患者家属协助患者做好患肢抬高。严格执行床头交接班制度，观察患肢皮肤红、肿、疼痛及皮温情况，有否触及条索感及有无口唇发绀、胸闷、呼吸困难等。发现异常立即通知医生，及时行超声多普勒或静脉造影。

　　2.3 避免患肢穿刺加重血栓形成 尽量选择上肢静脉穿刺，选择静脉的小分支，针头宜细，操作力求一次成功。拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。需长期输液或经静脉途径给药者，应避免在同一部位反复穿刺，使用对静脉有刺激性的药物时更应注意，防止损伤血管内皮细胞加重血栓形成。

　　2.4 预防性抗凝治疗的护理 因人工髋、膝关节置换术创伤大，且用抗凝剂使术后出血的可能性增加，术后引流量较大。我院采用术后给予低分子肝素钙抗凝，在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能。遵医嘱严格按体重个体化给予低分子肝素钙，首次剂量减半，于术后12h皮下注射，持续7天可有效预防术后DVT。术后24h内应密切观察生命体征、出血及引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。本组在使用过程中，有2例出现牙龈少量出血，将药物用量调整后症状消失。

　　3 下肢深静脉血栓形成的护理干预

　　3.1 观察早期DVT症状 DVT有不同的类型、症状、体征，加之次要静脉的血栓和血管栓塞的不完全性。因此，症状可以隐匿或不典型，发病期与症状期不符合，早期容易误诊。应重视病人的主诉，注意观察病人双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两侧下肢相应的不同平面的周径，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医师。仔细查体，观察下肢肿胀程度，每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛(Homan)试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成[4]。

　　3.2 一旦发生DVT后，病人需卧床休息10～14天 抬高患肢，并高于肺平面20～30cm，下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，但不能过紧，以促进静脉回流。

　　3.3 皮肤温度可反映血液循环的情况 发生DVT后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肤色苍白、厥冷，尤以肢端为重，皮肤出现青紫花斑。此时需采取保暖措施，但不宜用冷、热敷方法，因为冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加致使缺氧加剧。保持室温20℃～22℃，受累肢体采用湿热敷，温度38℃～40℃，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。本组经采取上述措施后，病情均未进一步加重，有7例皮温回升，肤色转红。

　　3.4 疼痛是DVT的主要症状，肿胀是其主要体征 注意观察病人下肢疼痛情况，认真记录疼痛的部位、程度和游走方向。可触摸肢体相关动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度。如按压部位的肤色在15s内转红，说明该部位侧支循环已有改善。每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较，以判断治疗效果。本组均有患肢疼痛，轻者为胀痛，重者为剧痛、深静脉压痛，足背动脉正常或稍减弱，经测量患肢膝下10cm周径，与健侧对应部位比较相差0.5～1.8cm。

　　3.5 警惕肺栓塞形成 肺栓塞是THA或TKA术后最常见的致死原因，患者多在30min内死亡。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，听诊可闻及肺部啰音，严重者休克。因此，如发现上述症状，应立即给予高浓度氧气吸入，并报告医生处理。本组未发生肺栓塞。4 体会THR和TKR是下肢深静脉血栓形成的强刺激因素，1856年Virchow提出血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致髋膝关节置换术后DVT形成的三大主因。这一理论虽经不断补充和完善，但其主要内容依然未变。接受人工关节置换术者相当一部分属于老年患者，心血管、内分泌系统及凝血功能均发生生理性退变，有些术前尚有器质性病变，血液处于高凝状态，静脉回流滞缓。术中因暴露需要采用屈髋屈膝体位以及麻醉效应产生的外周静脉扩张作用均可使静脉回流变缓。手术损伤性刺激、受损血管内皮细胞及粘附于损伤处的血小板所释放的缩血管物质如5-羟色胺、血栓烷A2、内皮素等均可引起毛细血管持续收缩，从而使静脉回流缺乏动力[5]。髋膝关节置换作为较大手术本身可引起血液高凝，术中操作、止血带的应用以及骨水泥热聚合反应对血管内皮细胞产生损伤，血管内皮下胶原暴露激活血小板，血小板发生粘附、聚集，形成血小板栓子。血管外的组织因子在血管内皮受损后与血液发生接触，在钙离子的参与下激活凝血因子Ⅶ，进而激活凝血因子Ⅹ，启动外源性凝血途径，从而发生凝血。术后由于疼痛效应导致肢体活动的减少，加上卧床均可使下肢静脉血液瘀滞不畅，进而促发血栓形成。出现DVT可延长住院时间，增加住院费用，栓子脱落还可引起其他器官栓塞，给患者造成沉重的经济和精神负担。为此，THA、TKA术前要认真观察和评估，加强健康教育，术后要采取一系列措施，减少DVT的发生。一旦发生DVT，通过早期的护理干预，可有效避免致命性肺栓塞的发生。

【参考文献】
  　1 杨刚,吕厚山,高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志,2000,38:25-27.

　　2 张伯根.下肢深静脉血栓形成的治疗及其思考.中华外科杂志,2001,39:823-824.

　　3 任晓颖,肖顺贞.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析.中华护理杂志,2003,38(2):141-143.

　　4 张瑞芳,许红璐,周雪梅,等.高龄病人髋关节置换术后下肢静脉血栓的预防及护理.实用护理杂志,2002,18(2):28-29.

　　5 Geerts WH,Heit JA,Clagett GP,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest,2001,119(1):132-175