代谢综合征高危人群心血管危险因素综合干预的临床研究

　【摘要】 目的 评价综合干预对代谢综合征高危人群心血管危险因素影响。方法 对经常住院的100例代谢综合征高危患者进行综合干预，随访2年。另选一般临床资料相匹配，具有可比性的60例代谢综合征高危患者作对照组，评估综合干预前后即第0，1，2年腰围、体重指数、收缩压和舒张压、HDL-C、TG、LDL-C、空腹血糖、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、C-反应蛋白的变化，并进行对照。结果 干预组0年，1年，2年的比较，腰围、BMI、SBP和DBP、HDL-C、FBG、HOMA-IR、CRP的变化差异有统计学意义(P<0.05)，而TG和LDL-C变化差异无统计学意义(P>0.05);对照组0年，1年，2年的比较，腰围、BMI、SBP和DBP、HDL-C、TG、LDL-C、FBG、FINS、HOMA-IR、CRP的变化差异均无统计学意义(P>0.05);干预组与对照组两组第2年比较，除TG和LDL-C外，腰围、BMI、SBP和DBP、HDL-C、FBG、HOMA-IR、CRP的变化差异有统计学意义(P<0.05)。结论 综合干预可改善代谢综合征胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，降低CRP。  

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　　【关键词】 代谢综合征(MS) 高危人群 心血管危险因素 综合干预

　　Clinical Research in Intervention of High-risk Population of Metabolic Syndrome RiskFactors of Cardiovascular(Gao Yang1，Chen Sijiao1，Wei Ming1，Hu Yi1，Xiong Ying1，Bai Xiaojuan1，Xu Jinchun1，Li Tingfu1，Song Jindan2. 1 Teaching and Research Office for Geriatric Disease of the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang，110001，China; 2 Medical Molecular Biology Research Institute of China Medical University-Key Laboratory of Cell Biology of Ministry of Health，Shenyang，110001，China.)

　　【Abstract】 Objective Evaluation of intervention in cardiovascular risk factors in the metabolic syndrome in high-risk crowds.Mehtods This study take comprehensive intervention of 100 cases recurrent hospitalization metabolic syndrome high-risk groups，following-up of 2 years.Choose another general clinical data matching，comparable 60cases of the metabolic syndrome in high-risk groups as the control group，before and after the intervention，evaluating the following projects，Namely，the changes of waist circumference，body mass index，systolic blood pressure and diastolic blood pressure，HDL-C，TG，LDL-C，fasting blood glucose，fasting insulin，the insulin resistance index，C-reactive protein in 0，1，2years，then compared.Results The comparation in intervention group in 0，1，2years：the changes in waist circumference，BMI，SBP and DBP，HDL-C，FBG，HOMA-IR，CRP had a statistical difference (P<0.05)，while TG and changes in LDL-C was no statistical difference (P>0.05);the comparation in control group in 0，1，2years，the changes in waist circumference，BMI，SBP and DBP，HDL-C，TG，LDL-C，FBG，FINS，HOMA-IR，CRP had no statistical difference (P>0.05);the intervention group and the control group compared in the 2th years： Apart from LDL-C and TG，changes of waist circumference，BMI，SBP and DBP，HDL-C(mmol/L)，FBG，HOMA-IR，CRP had a statistical difference (P<0.05).Conclusions Intervention can improve insulin resistance in metabolic syndrome，improve insulin sensitivity，decrease CRP.

　　【Key words】 Metabolic syndrome(MS)，Risk factors of cardiovascular，High-risk，Population Interventions

　　1.材料与方法

　　1.1 材料 选取2005年9月至11月在我院干诊科进行健康体检的辽宁省省直机关40岁以上人群体检完整资料1506份，对其中经常住院的100例(男性62例，女性38例)，年龄40～79岁的代谢综合征高危患者进行综合干预，随访2年。另选一般临床资料，合并症及HOMA-IR、CRP均相匹配，具有可比性的60例(由于工作繁忙没时间系统干预)代谢综合征高危患者作对照组。

　　1.2 方法

　　1.2.1 诊断[1，2] 糖尿病、糖耐量减低(IGT)和空腹血糖调节受损(IFG)为1999年WHO诊断标准;高血压根据1999年WHO诊断标准;超重或肥胖1998年WHO诊断标准;MS的诊断标准按照中华医学会糖尿病分会建议适合中国人群的MS诊断标准(CDS诊断标准)[1]：具备以下4个组成成份中的3项或全部者，①超重或肥胖：体重指数(BMI)≥25.0kg/m2;②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L;和/或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L;和/或已确诊糖尿病并治疗者;③高血压：收缩压/舒张压≥140/90mmHg;和/或已确诊为高血压并治疗者;④血脂紊乱：甘油三脂升高：≥1170mmol/L;和/或高密度脂蛋白胆固醇降低(男性<109mmol/L，女性<110mmol/L)。MS发病的高危人群：①≥40岁以上者;②有1项或2项代谢综合征组成成份，但尚不符合诊断标准者;③有非酒精性脂肪肝、痛风、多囊卵巢综合征等;④有代谢综合征家族史者;⑤有心血管疾病家族史者。

　　1.2.2 检测　 血压采用汞柱台式血压计测量，血压测量一律采取右臂，坐位，测前休息15min。血脂、血糖测定：①嘱受检者抽血前禁食8～14h;②抽血前晚保持充足睡眠，避免剧烈运动，于次日晨采静脉血;③采用日立7170A型全自动生化分析仪测定空腹血糖(葡萄糖氧化酶法)、三酰甘油(酶法)、高密度脂蛋白胆固醇(酶法)，并对身高、体重、腰围参数进行测定，严格按《糖尿病流行病学调查操作指南》进行，由专人负责。

　　1.2.3 干预措施 综合干预措施应包括生活方式改变(TLC)、药物及其他治疗等。综合干预应根据MS发病的不同阶断，采取不同的防治策略，早期仅有轻度代谢异常和血压升高，则以TLC为主，药物为辅;在中期已有明显的靶器官损害，则应积极地进行综合药物治疗，并结合TLC;在晚期已出现严重的临床并发症，除药物和TLC外，可选择一些外科手术和介入性治疗。

　　1.3 统计方法 所有数据用SPSS12.0 进行统计分析。计量资料以x±s表示，均数比较用t检验，计数资料和率的比较采用χ2检验。

　　2.结果

　　2.1 对其中经常住院的100例患者随访2年，期间有10例患者由于其它疾病、运动及饮食干预配合不良或出国等原因退出，最后有90例进入本研究，其中男性58例，女性32例，年龄56.8±6.3岁。

　　2.2 基线比较 对照组与干预组各项基线指标比较见表1。结果显示，入选时两组代谢综合征高危人群的各项指标间差异无显著性。

　　2.3 2年随访情况，干预组与对照组的各项检测指标结果显示见表1。

　　2.3.1 干预组0年，1年，2年的比较：腰围、BMI、SBP和DBP、HDL-C(mmol/L)、FBG、HOMA-IR、CRP的变化差异有统计学意义(P<0.05)，而TG和LDL-C变化差异无统计学意义(P>0.05);

　　2.3.2 对照组0年、1年、2年的比较：腰围、BMI、SBP和DBP、HDL-C(mmol/L)、TG、LDL-C、FBG、FINS、HOMA-IR、CRP的变化差异均无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3.3 干预组与对照组第2年比较：除TG和LDL-C外，腰围、FBG、SBP和DBP、HDL-C(mmol/L)、空腹血糖、HOMA-IR、CRP的变化差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3.讨论

　　最近 AHA/ADA/NHLBI对代谢综合征的治疗达成了共识，建议MS的处理应包括TLC的一线治疗和综合药物干预的二线治疗。促发心血管疾病的多重危险因素属于关系链的上游，糖尿病和代谢综合征属于中游，而心绞痛、心肌梗死和脑卒中属于疾病的下游，干预下游是一种高成本高风险的模式，如将干预重点转移到上游则风险不大，成本低廉，有充分的选择余地，现就干预治疗策略[1～10]讨论如下。

　　3.1 肥胖患者的干预 常用体重指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m2)来计算是否肥胖。中国成人定BMI在28.5～23为正常，应尽可能使之小于24，BMI>23为超重，≥25为肥胖。超重和肥胖对人体健康的危害巨大，是干预的目标。我国城市居民超重及肥胖者的比例很高，约占40%，北京市居民高达50%以上。超重可增加多种慢性病的危险，发生糖尿病、胆结石、高血压、心脏病和脑卒中的危险性均随超重的增加而增加，所以要重视超重者的康复。减肥的目标应该使BMI达到正常范围，最好将BMI维持在18.5～21.9，以便最大限度地降低慢性病的危险。

　　3.2 高血压患者的干预 卫生部、中国高血压联盟组织的有关专家，根据近年来国际、国内流行病学和大规模临床试验的成果，结合我国高血压治疗现状和发展趋势制定《中国高血压防治指南》。《指南》告诉人们血压水平与心、脑、肾器官损害及并发症之间呈连续的正相关关系;高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，还取决于其他多种心血管危险因素;长期有效控制血压，能显著减少心脑血管并发症。《指南》核心内容包括：①血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为收缩压小于130mmHg和舒张压小于85mmHg(1mmHg=0.133KPa);18岁以上成年人高血压定义为收缩压大于或等于140mmHg和/或舒张压大于或等于90mmHg，高血压又再分成1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压;收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg定义为正常高值范围。②心血管危险性分层：采用心血管危险因素靶器官损害和有关的心、脑、肾、血管并发症情况联合对高血压患者进行绝对危险性水平分层，分为低危、中危、高危、极高危4种，分别表示不同的预后状况和降压治疗获得的绝对益处。高危与极高危患者的预后虽然较差，但降压治疗的获益却较大。③治疗策略：根据病史、体格检查和实验室指标首先确立患者的心血管绝对危险性水平，然后按危险性水平决定治疗措施，制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为，高危和极高危患者应实施降压药物治疗，中危患者3～6个月内或低危患者6～12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130/85mmHg，甚至小于120/80mmHg;在老年患者，小于140/90mmHg。④健康的生活方式与行为：控制BMI小于或等于24;合理的膳食结构(每日食盐摄入小于6g，脂肪占总热量25%以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙);限制饮酒(乙醇量每日小于20～30g)和戒烟;增加体力活动和运动。⑤降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应;采用合理的药物联合达到最大的降压效果;初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药;尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。⑥长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。

　　3.3 糖尿病的控制目标 糖化血红蛋白<6.5%，如果无法监测糖化血红蛋白则应空腹血糖<110mg/dl(6.0mmol/L)为目标。血压<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇<2.5mmol/L，总胆固醇<2.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇>1.0mmol/L。我国2型糖尿病患者有近30%是非超重人群，美国糖尿病联合会的糖尿病临床指南(2007版)推荐二甲双胍作为一线降糖药，因为该药具有较好的降糖作用，同时还能明显减重，对于超重人群比较适合。糖尿病人群也是心血管疾病的高危人群，初诊糖尿病患者2/3存在血脂异常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血压，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2～4倍。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告指出：糖尿病是冠心病的等危症。所以在治疗糖尿病控制血糖的时候，还要重视控制血脂、血压、肥胖等危险因素。糖尿病最终死亡的原因主要是心脑血管并发症，所以糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，而且需全面控制心血管危险因子，方能取得较好的效果。如果已经伴有心脑血管病者应该同时给予治疗。重视抗凝治疗糖尿病人群心血管事件发生、死亡率高的原因在于动脉粥样硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。研究同时发现2型糖尿病合并心血管疾病患者有体内血栓素过度合成现象，阿司匹林能够阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。“无血栓，无事件”，作为心脑血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群心血管事件防治中同样是最基本用药之一。早在2003年，美国糖尿病学会(ADA)就推荐：1、2型糖尿病患者如有心血管疾病高危因素应该使用阿司匹林一级预防心脑血管事件，2006年ADA指南进一步肯定了阿司匹林在糖尿病患者心脑血管事件防治中的重要地位。对下述患者应该把阿司匹林(75～162mg/d)作为心血管疾病一级预防：①年龄大于40岁;②或有下述任一危险因素者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿);③心血管事件危险增高的1型糖尿病患者，包括年龄大于40岁;④或有下述任一危险因素的患者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。

　　对1506份调查资料分析显示[6]，代谢综合征、超重和(或)肥胖、糖代谢异常、高血压、高三酰甘油血症和高尿酸血症的患病率分别为26.3%，46.1%，56.4%，57.4%，39.0%和28.0%，按照2000年第五次全国人口普查沈阳地区人口构成比进行标化后，上述各组分标化患病率分别为10.8%，18.9%，23.2%，23.6%，16.0%和11.5%。

　　由于MS聚集了多种心血管危险因素，其靶器官损害的发生率较高，后果也较严重，存在4～5项MS组份的患者中，冠心病和糖尿病的患病率分别是非MS人群的3.7倍和24.5倍，但治疗的相对和绝对获益也较大。MS的各种心血管危险因素之间相互有关联，肥胖者或2型糖尿病患者常合并有高血压、高胆固醇血症、高血糖、高密度脂蛋白胆固醇降低同时存在。他丁类或氯贝特类降脂治疗，在初级、二级预防中可降低心血管疾病发病率达25%～60%。高血压患者也常合并了血压升高以外的危险因素，因此应强调对MS的协同控制，控制某一种危险因素时应注意同时改善或至少不加重其他心血管病危险因素。

　　【参考文献】

　　1　 中华医学会糖尿病分会.代谢综合征的诊断标准[J].中华糖尿病杂志，2004，12：156-1613.

　　2　 杨文英.代谢综合征的干预治疗策略[J].中华老年多器官疾病杂志，2004，3(1)：13-15.

　　3　 杨菊贤，殷兆芳.心血管疾病的危险因素与冠心病的预防分级[J].上海预防医学杂志，2005，17：10-11.

　　4　 Grundy SM，Hansen B.Association conference on scien2 tific issues related to management[J].Circulation，2004，109：551-556.

　　5　 张刚，祝之明，赵志钢，等.代谢综合征危险因素特征[J].高血压杂志，2004，12：83-86.

　　6　 邓娓娓，孙光，徐锦春，等.辽宁省省直机关中老年人群代谢综合征的现况调查[J].中华老年医学杂志，2007，26，8：627-630.

　　7　 POULTER N. Global risk of cardiovascular disease[J]Heart，2003，89 (sup2 ple II)：112-115

　　8 　YUSUF S. Interheart Test[J].国际循环杂志，2005，12(3)：13.