依普利酮治疗老年慢性心力衰竭的疗效观察
【摘要】 目的 讨论新型醛固酮拮抗剂对老年人(≥65岁)慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者的疗效。办法 将60例经常规心衰治疗病情稳定的老年CHF患者随机分为两组。依普利酮组30例，在原有治疗根底上加服依普利酮50mg，1次/d，持续1个月后，无明显不良反响者加量至100mg，1次/d，察看16个月。常规治疗组30例作为对照。分别超声检测两组患者治疗前后左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室后壁(left thickness ventricular posterior，LVP)、室距离(inter ventricular septum，IVS)厚度，左室舒张末期内径(left ventricular diastolic diameter， LVDD)。结果 与常规治疗组相比，依普利酮组患者的LVEF增加，LVP厚度、IVS厚度减少，LVDD减少。结论 依普利酮治疗组老年CHF 16个月后，具有逆转左室重钩和改善心功用的有益作用。
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【关键词】 慢性心力衰竭 依普利酮 左室重钩
依普利酮是第一个获准上市的新型选择性醛固酮受体阻断剂,明显进步了依普利酮对醛固酮受体的选择性,而不影响睾酮、孕酮及糖皮质激素的靶组织;选择性地阻滞盐皮质激素受体，而对糖皮质激素、孕酮或雄激素受体无明显影响。口服依普利酮后,均匀达峰时间约为1.5h,半衰期为4～6h，是继血管慌张素转换酶抑止剂(ACEI)抑止剂和β受体阻滞剂之后的治疗慢性心力衰竭的第三类神经激素拮抗药物。本研讨旨在察看小剂量依普利酮治疗老年慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者的临床疗效及平安性。
1 材料与办法
1.1 研讨对象 2005年1月至12月，本科收治契合冠心病心功用不全，心功用NYHA分级Ⅱ—Ⅳ级，左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)≤45%，年龄65～83岁的老年CHF患者60例。扫除规范[1]：严重瓣膜病，活动性心肌炎，未装置起搏器的Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)，无法控制的心律失常，有病症的外周血管病，慢性阻塞性肺气肿，支气管哮喘，Ⅰ型糖尿病，慢性肝肾功用疾病。
1.2 办法 将60例CHF患者按入选次第随机分为依普利酮组和常规治疗组，各30例。两组患者年龄、性别、种族等方面差别均无统计学意义，具有可比性。依普利酮组男20例，女10例，均匀年龄(72.1±9.3)岁，心功用Ⅱ级6例、Ⅲ级18例、Ⅳ级6例，心衰病程均匀(7.1±1.2)年。常规治疗组男15例，女15例，均匀年龄(71.5±10.1)岁，心功用Ⅱ级5例、Ⅲ级19例、Ⅳ级6例，心衰病程均匀(7.0±1.4)年。两组均在利尿剂、血管慌张素转换酶抑止剂(ACEI)和洋地黄等常规治疗病情稳定后，依普利酮组在继续常规心衰治疗的根底上，给予口服依普利酮(片剂，每片50mg，辉瑞公司消费)治疗，剂量50mg，1次/d，持续1个月后，无明显不良反响者加量至100mg，1次/d，直至16个月。依普利酮组30例患者全部平安加量至100mg，1次/d，常规治疗组继续按原抗心衰治疗16个月。
1.3 察看指标 两组治疗前和治疗16个月后，分别评价心功用。心功用改善Ⅱ级为显著，改善Ⅰ级为有效，心功用无改善或恶化为无效[2]。采用SEQUOIA—512心超仪，探头频率1.5～2.5MHz，在治疗前和治疗16个月后察看左心室功用和心脏形态的变化，包括左室射血分数(LVEF)和舒张末期左室后壁(left thickness ventricular posterior, LVP)、室距离(inter ventricular septum, IVS)厚度、左室舒张末期内径(left ventricular diastolic diameter， LVDD)。
1.4 统计学处置 计量处置采用(x±s),各组治疗前后比拟采用t检验。组间比拟采用t检验。
2 结果
2.1 两组心功用改善状况 依普利酮组心功用改善显效8例，有效21例，无效1例，总有效率96.7%;常规治疗组心功用改善显效1例，有效14例，无效15例，总有效率50%。
2.2 两组心超各项指标比拟 依普利酮组患者均较治疗前LVEF增加，LVP厚度、IVS厚度减少，LVDD减少，且依普利酮组各项指标改善均优于常规治疗组，差别均有统计学意义(见表1)。 表1 两组治疗前后超声心动图变化注：LVEF左室射血分数，LVP(mm)舒张末期左室后壁，IVS(mm)室距离，LVDD(mm)左室舒张末期内径。本组与治疗前比拟，*P<0.01;与常规治疗组间治疗后比拟，P<0.01
3 讨论
老年CHF患者常伴有多器官、多系统疾病或机能退行性改动，肾素-血管慌张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活是加重心肌损伤、心肌重塑、促进心力衰竭(心衰)停顿的重要要素,该系统的激活水平影响患者的预后。近年来越来越多的证据标明其他组织,特别是心脏、脑和血管也能够独立合成醛固酮(Aldo),可直接影响血压,损伤到心、脑、肾，以及其他器官。肾素-血管慌张素-醛固酮系统(RAAS)在慢性心衰时处于持续异常的激活状态,血管慌张素Ⅱ和醛固酮生成过多,招致多种有害的生物学结果。阻断RAAS的过度激活,是改善心室重塑、心衰预后和降低心衰死亡率的重要措施。治疗慢性心衰的关键是拮抗异常激活的神经激素系统[3]。
因运用ACEI后醛固酮先有降落,以后反而升高,即所谓的“醛固酮逃逸”。升高的醛固酮一方面惹起水钠潴留,形成血容量超负荷状态,使心衰患者的心功用进一步恶化，另一方面,醛固酮参与左心室肥厚与心肌纤维化,诱导左心室重构,顺应性降落,故醛固酮有独立于血管慌张素Ⅱ和相加于血管慌张素Ⅱ对心脏构造和功用的不良作用，惹起内皮功用异常、血管炎症和心肌纤维化，从而诱发以至加快心力衰竭的开展，所以阻断醛固酮的作用就成为慢性心衰治疗的战略。RALES(randomized aldactone evaluation study)研讨为醛固酮受体拮抗剂应用于心衰治疗打下了良好的根底[4]。
依普利酮是一种新的高度选择性的醛固酮受体阻断剂,能够用于心力衰竭、高血压、冠心病的治疗。本研讨结果显现，依普利酮不只缓解心衰病症、体征，而且显著改善心功用，从而延缓老年CHF患者病情停顿和改善其预后，具有积极的临床治疗意义。
国际多中心随机双盲实验(EPHESUS)研讨[5]再次证明,选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮对急性心肌梗死(AMI)后心衰患者的左心室重构也有防治作用。有效逆转衰竭心脏的左心室重构是CHF防治的重要战略。本研讨发现经依普利酮为期16个月的治疗，使LVEF增加，LVP厚度、IVS厚度减少，LVDD减少，而常规治疗组则变化不大，标明依普利酮是继ACE抑止剂和β受体阻滞剂之后的治疗慢性心力衰竭患者的第三类神经激素拮抗药物[6]。
鉴于本研讨样本较小和随访时间不长，尚需进一步讨论老年CHF患者最佳给药剂量及远期疗效和平安性。
【参考文献】
1 Michael H Crawford CURRENT diagnosis and treatment in cardiology. Second Edition.北京:人民卫生出版社，2003.147～162.
2 孙艺红，方全.心血管药物临床实验评价办法的倡议.中华心血管病杂志，1998，26(1)：21～23.
3 施仲伟.治疗心力衰竭的第三类药物醛固酮拮抗剂.国外医学·心血管疾病分册，2004，31(4)：232～234.
4 杨秀云.依普利酮在心血管病治疗作用的新停顿.心血管病学停顿，2008，29(2)：293～294.
5 Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. NEngl J Med, 2003, 348(14): 1309～1321.
6 胡大一，马长生.心脏病学理论2002-标准化治疗.北京：人民卫生出版社，2002.359～371.