保留乳房的乳癌改良根治手术35例临床分析

　【关键词】 乳腺癌;保乳术

　　乳腺癌是一种全身性疾病，保乳手术(BCS)加术后放疗能够到达和改进根治术相同的远期疗效。欧美国度曾经提高保乳手术，并成为治疗早期乳腺癌的常规办法[1]。现保乳术是指保存乳房改进根治术，又称作皮下乳腺大区段切除加腋窝淋巴结打扫术。是在保存胸肌的乳腺改进根治根底上进一步保存乳头及大局部患侧腺体，有利于坚持患者乳房外形，进步患者的生活质量及自自信心。其实早在1954年Mustakallio就报道了肿瘤切除术后加放射治疗，对临床未扪及腋窝淋巴结的乳腺癌病例获得了较好的疗效，但直至20世纪80年代才逐步被人们普遍承受。依据Recht [2]的报道,保乳术后仍应行综合治疗。2004年以来，我院对35例患原发性乳腺癌的患者，在保存乳房时行乳癌改进根治术，均获得了较理想的效果。

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　　1 材料与办法

　　1.1 病例选择 手术顺应证为：(1)患者自愿迫切请求，并能坚持后续放、化疗，能长期停止定期随访者。 (2)肿瘤单发，直径≤3cm，肿瘤与乳腺体积之比<1/6，且与胸肌及表皮无粘连，较远离乳头、乳晕的非中央区肿瘤。(3)乳头乳晕部无癌浸润征象，乳头无内陷，乳头无溢血、溢液，乳头乳晕部皮肤无水肿、溃疡等。(4)临床未见多中心病灶，同侧腋窝无明显肿大交融固定的淋巴结，术前检查无远处转移。(5)乳腺癌Ⅲ期及其以下者，钼靶片上无普遍钙化点，肿瘤与乳头晕之间无异常相连阴影。(6)不伴有乳腺囊性增生症且无乳癌家族史。但上述准绳及应具备的主、客观条件，特别定期随访等请求不变， 以便及时发现复发并实施相应的弥补措施。国外以为大而悬垂的乳房因不易平均承受放射剂量故不宜实施本手术。本组35例，年龄20～55岁，中位年龄40岁。肿瘤位于乳房外侧28例，乳房内侧7例。

　　1.2 手术办法

　　1.2.1 肿瘤切除 保乳术目的就是减少肿瘤术后复发时机，同时到达乳房美容最佳效果。我们选择病例时切除范围为手术切缘距瘤缘2cm。如肿瘤较深则基底应至胸大肌外表，切除胸大肌筋膜，防止别离坏皮瓣。手术操作中彻底止血，无瘤操作很重要。术中创腔不置引流，由血清、纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔，普通半年后可完整吸收，以坚持术后美容效果。

　　1.2.2 切口设计 普通应以尽量坚持乳房手术形为准绳，当原发肿瘤位于乳腺尾部时，可用单一切口完成肿瘤切除与腋窝淋巴结打扫。其他部位肿瘤需单独行腋窝切口。手术切口的选择应思索肿瘤的位置与大小。肿瘤位于乳腺上方时，宜选择以乳头为中心的弧形切口或顺皮肤的横行切口;肿瘤位于乳腺下方时，尽量采用放射状切口，弧形切口将影响术后乳房的美容效果;乳房外侧半肿瘤可取乳晕外以肿瘤为中心的梭形切口直达腋窝，可产生较好的美容效果。腋窝切口可取腋窝皮肤皱褶处，行横切口或弧形切口，切口前端不能超越胸大肌外侧缘，后端抵背阔肌外侧缘。

　　1.2.3 腋窝淋巴结打扫 手术操作中要维护好胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管，术后放置橡皮引流管行腋窝负压引流。打扫范围外侧背阔肌，上至腋静脉，内侧达胸小肌深面，腋淋巴结数目个体差别较大，但均匀请求在10个以上，这样才干反映腋淋巴结的情况。我院35例患者淋巴结个数6～25个，均匀12个。

　　1.3 病理检查 应对切缘快速病理检查，以判别切缘能否有瘤细胞存在。做前哨淋巴结和腋窝淋巴结检测，前哨淋巴结是原发性肿瘤发作区域淋巴转移中一种特殊的淋巴结，是肿瘤淋巴转移所必经的首站淋巴结。若乳癌病人前哨淋巴结阴性者可放弃打扫腋窝淋巴结(即保腋窝手术)，减少了手术范围，减少了手术创伤，进步了术后生活质量。35例中前哨淋巴结转移全部阳性;腋窝淋巴结转移阳性的11例;锁骨下淋巴结转移阳性的1例。肿瘤病理检测为：小叶癌19例;导管癌9例;腺癌7例。手术均为一期愈合。

　　1.4 保乳后的综合治疗

　　1.4.1 放射治疗 是避免保乳手术后部分复发的重要手腕。放射治疗能够消灭亚临床癌灶。对根治性放射治疗应映照乳腺区域和区域淋巴结引流区，对做腋打扫后淋巴结无转移的患者则只映照乳腺及胸壁，剂量为每5周50Gy，保乳术后应尽早开端放疗，最迟不超越术后6周，否则会影响部分控制率和远期生存率。保乳术后常规需求承受放疗。

　　1.4.2 化疗和内分泌治疗 本组病例均用CMF或CF计划化疗6～8个周期。

　　2 结果

　　35例术后发作乳房、乳头表皮局部坏死1例。均在手术后1个月时皮肤痂下愈合，皮下积液2例均经抽液后治愈。术后病理分期，I期22例，Ⅱ期13例。全部病例乳头基底部切缘及乳房基底部切缘病理均无癌浸润。术后复查：双侧乳房对称,外观根本正常,患者根本称心。

　　3 讨论

　　保存乳房的乳癌改进根治手术,是一种减少性手术，是人们对乳癌认识观念转变的结果。乳腺癌早期诊断办法的改良，全身治疗日渐注重，以及患者对治疗办法的选择，乳腺癌外科从以解剖为根底追求手术彻底性的根治及扩展根治向全身生物学改动为指导理论的防治方向开展。Fisher 经过一系列实验研讨提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念，进入保乳时期。1995年早期乳腺癌实验协作组报道了保乳手术加放疗和改进根治术两组疗效比照的Meta剖析结果：10年死亡率均为22.9%，10年部分复发率分别为5.9%和6.2%，两组差别无显著性[3]。欧美国度乳癌的保乳手术率达50%以上，日本近40%，而我国多中心前瞻性研讨结果却标明，行保乳术病人仅占契合指征的19.5 %，占全部乳癌手术的9.0%[4]。从20世纪70年代以来，人们对乳腺癌生物学特性的认识逐渐趋向统一。早期乳腺癌诊断比例不时增加，且呈现发病的年轻化，其缘由在于人们注重乳癌早期发现和钼靶X线乳房摄像提高和B超分辨率的进步使早期乳癌诊断率大大进步。随着社会开展，人们生死水平普遍进步，乳腺癌患者对术后生活质量的请求，特别是对术后形体完好和美容愿望的不时增强，以及放疗设备的改良、技术的改良、新化疗药物的面世和内分泌药物治疗，以及免疫生物治疗合理的参与治疗。以上诸多要素奠定了展开保乳手术的根底。保乳手术是一种特殊的乳腺改进根治术.它保存了乳头、乳晕及大局部的乳房腺体。使患者从外观上及心理上容易承受，同时打扫同侧腋窝淋巴结及脂肪组织，保证了手术的疗效。保乳术成为乳腺癌治疗中的一种重要方式。人们将手术逐渐减少，先是保存胸大小肌，后来是保存乳房。经过大量的病例比照，发现保存乳房治疗的病人，其肿瘤复发的比例并没有增加，同时却最大限度地防止了手术对人体的伤害。只需顺应证选择得当，保乳手术能够起到与乳房切除手术同样的效果。

　　前哨淋巴结活检是20世纪90年代乳癌外科范畴具有里程碑式的停顿。有针对性的打扫高位淋巴结及用牢靠的办法行前哨淋巴结活检是减少或防止上肢淋巴水肿的基本办法，对保乳术具有很好的指导作用。

　　对保乳病例，要控制好保乳指征及忌讳证。保乳手术的标准操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提和保证。既往文献报道与乳腺癌浸润有关的要素有：肿瘤距乳头、乳晕的间隔，肿瘤的大小，乳头有溢液、内陷等异常，组织学类型，病理期别，淋巴结转移度，年龄等。其中，肿瘤距乳晕乳头的间隔及肿瘤的直径是最重要的2个要素，乳头、乳晕部浸润多发作在距乳头乳晕边缘间隔2cm以内的患者，所以我们制定顺应证将切缘边距≥2cm，并请求肿瘤直径≤3cm作为必要条件。保乳手术时多数学者主张切除肿瘤四周正常腺体0.5～2cm不等。笔者经历,术中切除肿瘤四周正常腺体2cm 为宜。保乳术病灶残留是部分复发的重要缘由，也是影响预后的重要要素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下,依据肿瘤的位置肯定切除范围。瘤床区置金属标志物(如银夹)，以利术后部分放疗。普通术中在瘤床的上、下、内、外和基底部取组织停止切缘检查，环绕瘤床一周，如切缘为阴性，可保乳。切缘为阳性，行根治手术，切勿重复切除切缘。行保乳手术除了请求患者病期较早外，还请求手术医生有愈加娴熟细致的外科操作技巧，有正轨系统化的全身治疗作保证。大量的临床理论证明，关于早期乳腺癌，行根治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发率、病人生存率根本类似，没有统计学差异，但保乳手术能协助病人重建自信，进步生活质量，更能为广阔女性乳腺癌患者所承受。医生也应该更谅解患者的感受，依据病情协助她们做出最恰当的选择。我们能够参考2008年版美国癌症综合网络(NCCN)乳腺癌临床理论指南总结了BCS的忌讳证：(1)绝对忌讳证：既往做过乳腺或胸壁放疗;妊娠期间的放疗;钼靶检查显现洋溢性可疑或癌性微钙化灶;病变普遍，不可能经过单一切口的部分切除即可取得切缘阴性且不致影响美观;阳性病理切缘。(2)相对忌讳证：累及皮肤的活动性结缔组织病(特别是硬皮病和狼疮);肿瘤>5cm;灶性阳性切缘;已知存在BRCA 1/2突变的绝经前妇女;≤35岁的妇女。其中关于年龄≤35岁的妇女列为相对忌讳证，值得我们考虑。

　　目前规范的保乳放疗是：6MV-X线DT 50Gy，2Gy/次，5次/周。肿瘤部分6MeV-X线DT 10～16Gy，2Gy/次，5～8次。因而需求外科医生在手术同经常规在肿瘤区域放置银夹以定位。保乳放疗目前存在的问题主要有：(1)75%～83%患者肿瘤局限在一个象限，能否有必要行全乳放疗;(2)整个放疗疗程长达6～7周，从而影响辅助化疗的开端，在美国20%患者因放疗时间长而回绝保乳。但乳癌根治术后约有75%以上的患者有乳房再造的愿望[5]，因而针对不同年龄、不同阶段、不同类型的乳腺癌，将手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌和新的生物靶向治疗等治疗手腕有机分离，真正做到个体化治疗，是我们每一个普外医师应该纯熟控制的。

　　35例患者均契合我们制定的手术顺应证。术后中位随访期3年以上，均无部分复发和远处转移。目前保乳手术在我国已展开，把手术的平安及生存率放第一位，同时必需尊重患者意愿，严厉控制顺应证，牢记BCS的忌讳证，做到标准治疗，并遵照个体化准绳是进步乳腺癌治疗胜利的关键，到达病人称心的保证。

　　【参考文献】

　　1 陈国林，王风军，薛英威，等.乳腺癌根治术后皮瓣坏死的预防.中国适用外科杂志，2001，21(4)：228.

　　2 Racht A，Come SE，Gelman RS，et al.The sequencing ofchemotherapy and radiation therapy after conesrvative surgery for patients with early-stage breast cancer.N Engl J Med，1996，334(9)：1356-1360.

　　3 Clarke M，Collins R，Darby S，et al.Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15一year survival：an overview of the randomised trials.Lancet，2005，366(9503)：2087-2106.

　　4 张保宁，邵志敏，乔新民，等.中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研讨.中华肿瘤杂志，2005，21(11)：680-684.

　　5 宁连胜.现代乳腺疾病治疗学.北京：人民卫生出版社，2007：1.