儿童手部爆炸伤的早期治疗
【关键词】 ,急症处置
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关键词 手损伤 治疗 急症处置
Treatment in early stage of explosive hand injury in children
Chen Qiming，Yu Linquan，Meng Hong
Department of Orthopaedic，Huizhou Central People\'s Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To explore the early treatment of hand explosive injury in children，therefore decrease the infective and deformity ratio due to severe explosive injury.Methods A retrospectively analysis of explosive ap-pearence and direct therapeutics in53wounded children was made from1996to2003.Results From45cases fol-lowed-up，we drew the conclusion that there were no post-operative infection and all patients in the first type of in-jury were healed in first-stage therapy.To the second type of injury，the variable degree of tendonous adhesion and arthral stiff occurred so the patients in this type need second-stage release of adhesive tendon of physical therapy.The outcome was the worst in patients with the third type of injury.According to the standard hand function assess-ment，the various kinds of reconstructive operative effects were unsatisfied in the hand function deficit above50%.Conclusion The first-stage treatment of severe hand explosive injury in children should be decided by the specific condition of wound closure.The treatment in early period should pave the way for the later reconstruction of hand func-tion.
Key words hand injury therapy emergent treatment
儿童手部严重爆炸伤并不少见，致残率较高。儿童手部爆炸伤的早期治疗目前仍是一大难题，尚无理想、统一的处置办法。我科1996年7月～2003年12月共收治儿童手部爆炸伤53例，采取了清创缝合、短缩指骨缝合、腹部皮瓣修复、开放创口换药等4种处置办法，获得较好效果，报告如下。
1 材料与办法
1.1 普通材料 本组手部损伤共53例，男46例，女7例。年龄2～14岁，均匀7.5岁。损伤缘由:鞭炮伤47例，雷管伤3例，其他爆炸物致伤3例。受伤部位:右手25例，左手21例，双手7例。患儿来源:乡村39例，城镇14例。兼并额面部和眼部损伤4例，兼并躯干四肢软组织损伤、异物存留9例。伤后就诊时间1～32h。
1.2 伤情分类 依据张长清等 ［1］ 手部爆炸损伤水平分型:Ⅰ型11例14侧手;Ⅱ型23例27侧手，Ⅲ型19例19侧手。
1.3 治疗
1.3.1 清创 手术中逐层肃清失活组织及肃清异物。止血带只在较多的活动性出血及创面大量渗血时应用。术中难以判别组织能否失活，可依据放止血带察看创面有无渗血及肌肉的色泽、弹性加以判别。在肃清可疑为失活的组织时，关于拇指、示指、中指、虎口及手掌等部位则倾向激进，关于深部的神经、肌腱、血管有精密操作时则用显微器械停止，以防止组织的再损伤。
1.3.2 修复 依据伤情分型采用不同修复办法。Ⅰ型损伤:创面彻底清创后，直接缝合伤口。对未伤及真皮层以下组织的表浅创面，清创冲洗后用无菌敷料包扎，定期换药治疗。Ⅱ型损伤:用游离皮片植皮掩盖皮肤缺损，假如深层软组织较少或有肌腱、骨外露者，用邻指皮瓣或远位带蒂皮瓣修复。断裂的肌腱做直接缝合或二期修复，骨折复位后行内固定治疗。Ⅲ型损伤:皮肤及软组织大面积缺损者，彻底清创后行腹部带蒂皮瓣移植术或腹部埋藏皮瓣术。严重挫灭毁损的手指和肢体，如无再植修复条件，则行截指或截肢术。肌腱、神经严重缺损者，选择二期手术修复。本组病例均无再植修复条件。Ⅱ型及Ⅲ型损伤中，如急诊时髦难以肯定伤指或伤手的组织存活状况，伤手清创后用无菌敷料包扎，察看创面的变化，常规应用解痉、抗凝、改善微循环药物，每日伤口换药，3～7天后，伤口组织成活与坏死界线已明白，再次彻底肃清坏死组织，采用植皮术掩盖创面或带蒂皮瓣移植术修复创面。
2 结果
本组病例中得随访病例45例，随访时间6个月～4年。Ⅰ型损伤病例中得随访9例，术后伤口无感染，均一期愈合，功用根本无影响。Ⅱ型损伤病例中得随访20例，邻位皮瓣或植皮创口均愈合，但均有不同水平的肌腱粘连或关节生硬，需作二期肌腱粘连松解或理疗。Ⅲ型损伤19例病例中得随访16例，其中拇指缺损2例，2指缺损5例，3指以上缺损9例，全手毁损缺失3例。残端成形或截指创口一期愈合11例，有8例需二次清创植皮或做肢体短缩。本组病例中Ⅲ型损伤组功用恢复最差，按手功用评定规范，功用丧失均在50%以上，虽经各种功用重建，效果改善并不理想。
3 讨论
3.1 手部爆炸伤的特性 （1）手部肿胀明显，渗出多，分泌物多。（2）创伤组织多，范围广而深。（3）严重者形成毁损性损伤。（4）失活组织与正常组织界线不明晰。因而处置无固定形式，应依据详细状况制定相应的治疗计划。
3.2 清创术 爆炸伤因高热、冲击波作用，有损伤重、感染率高的特性 ［2］ ，故彻底清创非常重要。应明白早期彻底清创是为二期修复手术做准备，对手功用的恢复具有重要意义。早期清创必需非常认真，尽量去除肉眼可见的异物和污染损伤严重的无生机组织，组织修复时严厉避免无效腔及残腔的存在。术后放引流条，常规应用抗生素，以防感染。清创过程中防止加重组织的再损伤 ［3］ ，可用注射器加压冲洗深部创面及在显微器械下操作。
3.3 延迟手术的必要性 在急诊手术时常常难以分明判别坏死组织的边境，但在伤后2～3天，组织充血、淤血、血栓构成以及一系列病理改动，坏死的界线逐步分明 ［4］ ，这些有损伤但未失活的“间生态”组织，可向两个方向转归（存活或继发性坏死），清创术中可思索暂时保存这种“间生态”组织，在术后发明使其存活的条件。术后察看创面的变化，常规应用解痉、抗凝改善微循环药物，逐日伤口换药，3～7天后，伤口组织成活与坏死界线已明白，再次彻底肃清坏死组织，采用植皮术掩盖创面或带蒂皮瓣移植术修复创面。
3.4 皮肤软组织缺损修复 皮肤缺损能否一期修复不能混为一谈，应依据伤口的大小、深浅、损伤及污染的水平、能否有深部组织（如肌腱、神经、血管、骨质）外露、血液循环状况、能否有感染等状况停止详细剖析。爆炸伤损伤普遍而深，且污染重。皮肤裂口能够小而浅，但由于冲击波的作用，可使深部组织严重损伤。片面强调早期闭合伤口，可能呈现有不同水平爆震伤组织所渗出的大量液体得不到充沛引流，使组织坏死、感染的时机增加。而那些以为但凡手爆炸伤伤口都主张一概开放换药或二期皮瓣修复的观念也是片面的、消极的。
3.5 保肢问题 关于手部严重毁损伤病例，宜做截除手部处置，不宜做缝合创面或各种皮瓣修复以求保管更多的手部组织。因严重手部毁损伤不惜代价保存的肢体常常是没有功用的，为保存一个没有觉得和功用的“废手”不只给社会和家庭形成繁重的经济担负，同时还因治疗过程中皮瓣修复所形成的供区损伤给患者带来新的终生的伤残，此举实为得失相当。
参考文献
1 张长清，常万绅，胡琪，等.163例手部鞭炮炸伤的分型及早期处置.中华手外科杂志，1997，1:159-161.
2 刘付明，余东，黄东明.儿童手严重爆炸伤皮肤缺损的早期处置（附68例剖析）.广东医学院学报，1997，1:26-28.
3 林剑雄，郑佳坤.手爆炸伤92例治疗领会.广东医学，2000，8:691-692.
4 吴公良，赵连壁.野战外科学.上海:上海科技出版社，1981，44-45.