关于产科DIC 16例的麻醉处理体会+QQ:55755004

【关键词】  产科DIC 麻醉处置

　产科DIC是由多种疾病惹起，以严重的止血功用紊乱为主要特征的病理过程。发病急，病情凶险，是招致产妇死亡的主要缘由之一，若早期能及时诊断，麻醉早期积极处置，可显著降低患者的死亡率。我院年剖宫产大约2300～2500例，现将自2002年以来对其中16例剖宫产兼并DIC的麻醉处置经过火析如下。

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　　1 临床材料

　　患者年龄22～45岁，初产妇13例，经产妇3例。妊娠周数34～41周，其中34～35周6例，36加周6例，41周4例。病因：羊水栓塞4例，重度妊高征并死胎4例，前置胎盘失血性休克3例，产后大出血 3例，胎盘早剥1例，妊娠兼并重症肝炎1例。16例患者均行急诊剖宫产术，有7例从镇级医院直接送动手术室立刻终止妊娠抢救。术前一切患者无心肺兼并症。病情变化极快，实验室检查见表1。表1 麻醉前、麻醉中实验室检查比拟

　　2 麻醉处置办法与转归

　　2.1 患者人手术室后，监测生命指标及麻醉

　　Bp、HR、ECG及SpO2，立刻开放两条静脉通路(其中一条为颈内静脉)抗休克治疗。予迟缓推注芬太尼0.5～1μg/kg、小量丙泊酚1mg/kg、顺式阿曲库胺0.15mg/kg诱导下气管插管。阿曲库胺起效快，持续时间短，很少经过胎盘屏障，是产科运用的理想肌松药[1]，且有不依赖肝肾功用降解的特性，顺式阿曲库胺比之有更短效等优势，尤适用于休克的危重患者。以瑞芬太尼、异氟醚及丙泊酚静吸复合维持麻醉。

　　2.2 术中处置

　　(1)术中4例羊水栓塞患者在呈现皮肤呈现淤点、淤斑;静脉取血血液黏滞;注射针眼和手术切口持续性出血不止，出血不见凝血块;血压降落，血尿;化验室检查血小板降落150×109/L以下，凝血因子、纤维蛋白原疾速降落时马上应用小剂量肝素0.5mg/kg参加5%葡萄糖100ml中静滴，30min滴完。同时监测凝血时间，坚持凝血时间在20～30s内。并依据用药前后的表现，必要时4～6h反复运用,24h用量为200mg以内。肝素可避免血小板和各种凝血因子的继续耗费，使血小板和凝血因子含量恢复正常，改善循环功用。长期以来肝素在产科DIC中的应用有争议，早期运用肝素是抢救DIC胜利的关键之一得到肯定[2]。(2) 16例患者及时成分输血、补充凝血因子：DIC时由于耗费了大量的凝血因子，故需求补充。最好输新颖血和新颖冰冻血浆(除补充血容量还能补充DIC所耗费的多种凝血因子)。当血小板计数<20×109/L时，可呈现要挟生命的严重出血，应紧急给予输注，每24 h可输1～2U单采血小板。当纤维蛋白原<1.5 g/L时，可输入纤维蛋白原2～4 g(输入1 g可提升血液中纤维蛋白原25 mg/dl)。还可依据病情输入冷沉淀(内含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅶ，每单位可增加纤维蛋白原100 mg/L，也可进步Ⅷ因子程度)。凝血因子补充的规范:请求使血小板>80×109/L，凝血酶原时间<20 s，纤维蛋白原含量>1.5 g/L。若未到达上述规范，应继续补充凝血因子和血小板。(3) 甲强龙40～80mg静注：特别在羊水栓塞、HELLP综合征的治疗中能起到抗过敏、增加血小板、改善肝功用等作用。(4)大量输入晶胶体液的同时监测中心静脉压、尿量。必要时给予速尿20mg，避免急性心肾衰竭。(5)心血管活性药的应用。常用多巴胺：剂量3～8μg(kg·min)。必要时用去甲肾上腺素用量：开端1～2μg/min静注，常用剂量0.05～0.3μg/kg/min。依据血压、外周阻力和心率调理剂量。(6)5%碳酸氢钠2ml/kg 纠正酸中毒;每1000ml血给予葡萄糖酸钙lg以避免枸橼酸中毒。术中及时查动脉血气剖析,并以其结果调整酸碱均衡。(7)复查血/尿常规、肝肾功用、凝血五项，依据结果调整输液速度和药物品种。

　　2.3 转归

　　术毕9例患者生命指标平稳，神志苏醒，肌力恢复，拔管，送回病房继续监护治疗。另7例在静脉维持泵注多巴胺等送ICU处置，3例死亡，其中兼并重症肝炎患者死于多器官功用衰竭。死亡率18.75%。

　　3 讨论

　　产妇妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增加，血液呈高凝状态和纤容低下状态，有诱发DIC倾向[3]，而羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、前兆子痫和子痫等是其主要诱因[4]。产科DIC在数小时内发病，病情疾速恶化，属DIC急性型，其主要临床表现为出血、休克、器官功用障碍和贫血。特性为高凝期无明显表现，一旦呈现病症即疾速进入耗费性低凝期及纤溶亢进期。此类病例一经确诊，除对症治疗外，应尽快实行手术，解除病因。休克可惹起DIC，并可使DIC进一步加重，故患者进人手术室后，应立刻开放多条静脉通路，补充有效循环血容量，并依据血压，特别是中心静脉压和尿量指导输液速度。在补充晶体同时，还要合理补充胶体和血制品，既增加了有效循环血容量，又进步了血液的携氧才能，改善微循环的同时，保证了心脑肾等重要脏器的氧供，但同时也要避免急性心肾衰竭的发作，适时运用利尿剂减轻心脏前负荷，缓崩溃循环和肺循环充血病症，纠正水钠潴留，增加肾血活动力学流量和肾小球滤过率。麻醉诱导应采用对循环影响轻的药物，小剂量注入，气管插管时要轻柔，防止喉头气管黏膜下出血或血肿。DIC患者由于凝血和纤溶间的动态均衡被毁坏，耗费了大量凝血因子，形成普遍出血、渗血，早期合理应用肝素，对症治疗时并积极补充各种凝血因子，重建凝血和纤溶间的动态均衡。及时输入新颖冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物是抢救胜利的关键要素。抢救中还应留意水/电解质和酸碱均衡的调理，运用碳酸氢钠初次剂量纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相分离，招致血钙降落，影响心肌收缩力，故应及时补钙。

　　4 结论

　　产科急性DIC发病急骤，病势凶险，死亡率高，只要做到早诊断，麻醉早期及时处置，可显著降低术后死亡率。

【参考文献】
  　　1 陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京：人民卫生出版社，2003：1311-1318.

　　2 张振均.凝血功用障碍致产后出血的防治.适用妇产科杂志，1993，9(4):204.

　　3 乐杰.妇产科学,第5版.北京：人民卫生出版社，2000：245.

　　4 陈若南.产科洋溢性血管内凝血12例临床剖析.广西医学，1997，19(3)：499-501.