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【摘要】  目的 讨论洋溢性轴索损伤（DAI）的临床表现及其诊断和救治计划。办法 对58例DAI患者的诊治总结损伤缘由，救治措施和预后状况。结果 58例DAI患者，多为车祸伤及坠落伤，治愈11例，中残20例，重残13例，植物生存2例，死亡12例。结论 DAI的患者死亡率高，早期诊断治疗是抢救胜利的关键。

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【关键词】  洋溢性轴索损伤；诊断；治疗

［Abstract］  Objective  To explore the clinical manifestations and diagnosis and treatment plan of the diffuse axonal injury （DAI）.Methods  The diagnosis and treatment of patients with DAI 58 cases, summarized injury reason,treatment measures and prognosis.Results  The 58 patients with DAI, were more for accident or falling injury, 11 cases healed, 20 patients were middle disabled, 13 cases were severely disabled, 2 cases were in plants survival, and 12 patients died.Conclusion  Patients with a high mortality rate of DAI, early diagnosis and treatment is the key to successful rescue.
［Key words］  diffuse axonal injury; diagnosis;treatment

    洋溢性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是原发性脑损伤的一种特殊病理类型，是一种严重的闭合性颅脑损伤，占重型颅脑损伤的20%，死亡率仅次于硬膜下血肿［1］,高达42%～46%。本课题组选择从1996年1月-2010年12月收治的58例洋溢性轴索损伤患者，现就其特性及临床诊治讨论如下。

      1  临床材料
1.1  普通材料  本组男42例，女16例；年龄10～70岁，均匀37.2岁。致伤缘由：车祸45例，坠落伤10例，打击伤3例。入院时患者全部处于昏迷状态，GCS计分3～5分25例，6～8分33例。
1.2  临床表现  本组病例伤后均有原发昏迷，持续时间长，无中间苏醒期，入院时双瞳孔散大固定6例，单侧瞳孔散大15例；双侧瞳孔减少固定10例，去大脑强直状态4例；有明显的血压动摇与呼吸节律改动16例；无明显神经定位体征6例。
1.3  影像学表现  全部患者伤后均行头颅CT检查，未发现明显异常5例；32例可见脑本质内小出血灶，形态是圆形或卵圆形；数目在单个到数个不等，多位于大脑半球灰白质接壤处，胼胝体体部或压部，脑干上端18例伴有蛛网膜下腔出血及脑室出血，7例伴有洋溢性脑肿胀，急性硬膜下出血12例，颅底骨折13例。中线移位者18例。
1.4  治疗  本组病人入院后先采取非手术治疗，包括：（1）积极维持血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度及颅内压在正常范围；（2）监测电解质、血糖、维持电解质、酸碱均衡；（3）对呼吸不稳者行气管插管人工辅助呼吸；（4）并留意避免感染、应激性溃疡；（5）早期应用大剂量纳洛酮或甲强龙治疗；（6）脱水、止血、抗感染及亚低温治疗。对中线移位超越5mm者或有洋溢性脑肿胀的病人采用单侧或双侧大骨瓣开颅减压术或颅内血肿肃清术。

      2  结果
58例中死亡12例，其中手术治疗22例中死亡6例，激进治疗36例死亡6例。依据GOS评分，治愈11例，中残20例，重残13例，植物生存2例，死亡12例。

    3  讨论
DAI是一种特殊类型的原发性颅脑损伤，它是指颅脑损伤招致的大脑半球，胼胝体、脑干（有时为小脑）轴突的洋溢性损伤［2］。其发病机制是由于头部遭受加速度旋转外力作用时，因剪应力而形成的神经轴索损伤。DAI有两种方式，损伤后即刻断离或损伤后几分钟内断离的轴索损伤为原发性轴索或损伤后轴索，坚持连续的为非断离性轴索损伤。后者在伤后数小时到数十天阅历了一个序贯性轴索继发断离的病理过程，即轴索的第二次切割；DAI中，主要为此类损伤，占损伤轴索的80%～90%；特别是昏迷时间长而缺乏神经定位体征的DAI患者。这种轴索的继发性断离是招致颅脑损伤患者神经功用缺失的最主要缘由之一。目前关于DAI尚无特效的治疗措施，但是关于DAI患者的抢救，首先应尽早明白诊断：（1）理解受伤时的状况及着力部位，尽快行CT及MRI检查；（2）伤后昏迷状况：伤后早期呈现昏迷，昏迷时间常在6h以上；（3）患者认识情况和头颅CT检查结果不契合；常常昏迷深，但头颅CT显现脑肿胀不显著，出血量不大；（4）坚持呼吸道通畅，避免脑缺氧的发作，关于严重的呼吸功用障碍的患者，应尽早行气管插管或气管切开，必要时给予辅助呼吸；（5）依据伤情及CT或MRI结果判别能否需求急诊手术，以疾速解除高颅压是胜利治疗的关键。手术指征为，DAI兼并颅内血肿或存在脑水肿招致中线构造明显移位；CT或MRI显现洋溢性脑肿胀，环池消逝，患者昏迷或脑疝危象；（6）关于暂不需求手术病人采用多种药物交替降颅内压，有条件可行颅压监测。这样可减少肾功用衰竭、电解质紊乱等并发症的发作。（7）脑的综合维护措施：亚低温治疗可减少脑耗氧量，进步中枢神经对缺氧的耐受性，减轻脑水肿，降低颅内压［3］。早期应用大剂量糖皮质激素3～5天，主要是缓解DAI急性期的脑神经损伤和脑水肿。DAI病人均有蛛网膜下腔出血，容易发作脑血管痉挛，从而加重脑损伤，影响预后。目前国内外临床上主张早期（6～8h）应用细胞膜钙离子拮抗剂（尼莫地平或尼莫通），效果最佳，但伤后2～3天应用也有效果。（8）营养支持治疗同时积极防治并发症；DAI病人认识不清，不能主动进食，机体处于创伤后应激状态，机体代谢率高，易形成机体负氮均衡，使病人免疫力降落易发作感染。同时应控制血糖，勿使其过高，必要时给予胰岛素。（9）脑神运营养药物的应用以促进脑神经功用的恢复，并早期在病情答应的条件下及时行高压氧治疗，住院期间发作脑积水，择期行侧脑室-腹腔分流术，对改善预后有较大影响。
总之，正确有效地处置DAI，是降低颅脑损伤死亡率、致残率的关键，假如能阻止非断离性轴索损伤的继发轴索断离或能促进损伤轴索的恢复，则能够进步DAI的救治程度。早期正确诊断和采取有效的综合治疗措施是使患者取得良好预后的关键。

【参考文献】
  1 陆静，赵继宗.洋溢性轴索损伤研讨的历史与现状.首都医科大学学报，2001，22（4）：370-372.
2 Adams JH，Doyle D.Diffuse axonal injury in head injury，definition，diagnosis and grading.Histopathol,1989,15：49-59.
3 陈保东，袁先厚.亚低温治疗洋溢性轴索损伤的临床疗效察看.中国临床神经外科杂志，2004，9：47-48