关节镜下自体半腱肌、股薄肌和可吸收螺钉重建前交叉韧带疗效分析

【摘要】 目的 探讨膝关节镜下4股自体半腱肌和股薄肌和可吸收界面螺钉重建并固定前交叉韧带的方法及疗效。

　　【关键词】 前交叉韧带;关节镜;重建术;可吸收界面螺钉;自体半腱肌、股薄肌

　　Efficacy Analysis of Arthroscopic Reconstruction of Anterior Cruciate Ligamentwith Autogenous Semitendinosus, Gracilis Muscle and Absorbable ScrewsYANG Xuefang, LIU Danping, GUO Jing(Department of Orthopaedics, the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000 China)Abstract：Objective To investigate the surgical techniques and treatment of arthroscopic reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with four-stranded hamstring tendon autograft.Methods A retrospective analysis was performed in 40 patients by arthroscopic ACL reconstruction with the use bone - patellar tendon - bone (B-TP-B) autograft and the button plate which is used the tunnel fixation in 20 patients，semitendinosus tendon autograft and absorbable interference screw which was used for the tunnel fixation in 20 patients.Postoperative body temperature was examined during hospitalization. The following parameters included Lysholm knee joint scores, and complication rates were evaluated. Results All of the 40 patients were studied for 6 to 24 months(15 months on average).Lysholm score before operation was 46.05±4.18 and at the follow-up time it became 81.30±6.06 in B-TP-B group, and Lysholm score before operation was at the follow-up time it became 47.25±3.96 and 86.90±5.68 in four-stranded hamstring tendon group There was significantly difference(P<0.05). Hamstring tendon group complication rates were 35% and the B-TP-B was 5%, which are both statistically different (P<0.05).Conclusions Four stranded hamstring tendon autograft is a good method for arthroscopy reconstruction of ACL.It has advantages of simple operation, firm fixation and minimal invasion.

　　Key words：anterior cruciate ligament; arthroscopy; reconstruction; absorbable interference screw; autogenous semitendinosus, gracilis muscle

　　前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是膝关节常见损伤，易造成膝关节不稳，继发半月板、关节软骨损伤，影响日常工作生活。目前，关节镜下ACL重建术已成为常规手术，疗效肯定。但是采用何种材料为最佳重建物，如何固定，仍在不断改进中。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 从2008—2010 年选取男，年龄25～35 岁，即受伤时间为4～8 周，患者MRI检查示ACL断裂或损伤，按入院的先后顺序随机分成腘肌腱重建前交叉韧带组和骨-髌腱-骨重建前交叉韧带组。术前、术后均以Lysholm评分方法评定膝关节功能，同时分别计算每组术后并发生率。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 备取移植物及处理 自体半腱肌和股薄肌组：屈曲膝关节90°，自胫骨结节内侧1.5 cm、向远侧做一个长约3 cm的纵行切口钝行分离皮下组织，显露分离股薄肌和半腱肌肌腱，在远端止点处连骨膜横行切断， 缝线缝合固定肌腱末端用于牵引。 在保持张力状态下将肌腱游离端套入肌腱剥离器中，向近端推剥离器，在腱—肌腹交界处切断，分别截取肌腱远段20 cm，对折成4股后用3—0可吸收缝线将肌腱两端Bannet编织缝合。在肌腱两端用10号丝线及1号可吸收线做牵引线。测量移植韧带的最大直径， 将移植物以预张力 (大约80 N)6 min。

　　骨-髌腱-骨组：取膝前内侧纵行切口，显露部分髌骨、髌韧带、胫骨结节，切取上带髌骨骨块(长2.0 cm，厚0.5 cm)，下带胫骨骨块(长2.5 cm，厚1.0 cm)的髌腱中1/3的骨-髌腱-骨复合体，修整骨-髌腱-骨复合体，使其均能通过模具直径为0.9 cm的隧道， 将复合体的腱性部分用丝线编织，使韧带成柱状，于两骨块上各钻直径为0.15 cm的孔各2 个，编织线均穿过两骨块上的孔作牵引线。

　　1.2.2 建立骨隧道 在胫骨结节内侧距关节线远端2 cm处作为胫骨骨洞的路口。将胫骨瞄准器与胫骨平台夹角调整为40°～50°，与矢状面呈约15°角，对准ACL原止点略偏后、偏内一点处作胫骨隧道的近端开口或髁间棘中心前方7 mm定位，导针钻入关节内。用相应直径(与肌腱直径相同) 的空心钻沿导针下作胫骨隧道钻孔。从股骨外髁内面到髁间窝的后面彻底清除软组织，直至股骨外髁后侧皮质和后关节囊显露。膝屈曲90°通过胫骨隧道植入股骨起点瞄准器，顶在股骨髁间窝后壁处(中心距股骨髁间窝后壁5 mm)，右膝在11：00位置，左膝在1：00位置，钻入导针并使导针从股外侧穿出，根据植入物的总直径钻股骨隧道3 cm。

　　1.2.3 植入并固定肌腱 自体半腱肌、股薄肌组用带尾孔导针将牵引线从大腿外上方拉出。 牵拉牵引线肌腱进入股骨隧道3 cm，拉紧肌腱，试伸直膝， 如果肌腱与髁间窝顶部撞击则做髁间窝成形。屈曲膝关节，自关节镜前内侧入口插入导针后顺导针旋入界面钉。屈膝30°位将肌腱拉紧并旋入胫骨端可吸收界面螺钉(骨-髌腱-骨组采用纽扣钢板固定)，修复缝匠肌腱膜，关闭切口。用可屈伸支具固定膝关节。

　　1.3 术后处理及功能训练 术后弹力绷带加压包扎，患膝功能支具固定。术后1 周内进行患肢肌肉等长收缩训练。术后第2 周开始，可进行无痛性膝关节主动屈伸活动。膝关节屈曲角度不能超过90°，3 周后患者可以在能耐受的情况下扶拐行走，但患肢负重不超过体重的30%逐渐增加患肢膝关节屈伸活动和肌力锻炼。6 周时膝关节增加伸屈活动度，可达到屈110°，可逐渐完全负重行走。3 个月患者可以进行日常活动，6 个月后可参加体育锻炼。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件进行统计学分析，随访两组患者并记录Lysholm评分，对各组术前和术后的Lysholm评分值配对统计分析，同时对两组患者术后并发症发生率进行统计学分析。表1 关节镜下自体半腱肌、股薄肌组和骨-髌腱-骨组手术前后Lysholm膝关节功能评分表注：Pa是骨-髌腱-骨手术前后评分配对差异可能性;Pb自体半腱肌、股薄肌手术前后评分配对差异可能性;Pc骨-髌腱-骨组与自体半腱肌、股薄肌组间差异;P组内是各组手术前后的差异表2 关节镜下自体半腱肌、股薄肌组和骨-髌腱-骨组术后并发症的发生率注：自体半腱肌、股薄肌组术后发生隐神经损伤1例;骨-髌腱-骨组术后感染1例;跪姿时疼痛和膝前疼痛5例;髌骨骨折1例

　　2 结 果

　　四股自体半腱肌、股薄肌组术后患者伤口均一期愈合。本组20 例患者随访6～24 个月，平均15 个月。术后均未感染等并发症，无1 例剧烈运动后术膝感疼痛，1 例术后3 个月剧烈跑步后出现股骨侧可吸收界面螺钉脱落、关节交锁。骨-髌腱-骨组术后患者伤口1 例伤口感染二期愈合，余一期愈合。本组20 例患者随访6～24 个月，平均15 个月。5 例剧烈运动后术膝感疼痛，2 例术后3 个月剧烈跑步后出现关节交锁，余患者步态基本正常。术前所有患者Lachman试验阳性，术后40 例患者Lachman试验阳性术前、术后比较有显著差异 (P<0.05)。术后四股自体半腱肌、股薄肌组Lysholm膝关节功能评分71～95 分，平均(86.90±5.68)分， 较术前评分平均(39.65±5.78 )分，有明显改善(P<0.05)。骨-髌腱-骨组Lysholm膝节功能评分64～89 分，平均(81.30±6.06)分，较术前评分平均(35.25±7.07)分，有明显改善(P<0.05)。同时四股自体半腱肌、股薄肌组较骨-髌腱-骨组膝关节功能改善明显(P=0.038<0.05)。自体半腱肌、股薄肌组术后发生隐神经损伤1 例。骨-髌腱-骨组术后感染1 例;跪姿时疼痛和膝前疼痛5 例;髌骨骨折1 例。二者并发症的发生率分别5%、35%，二者有显著差异(P<0.05)

　　3 讨 论

　　随着城市化进程的加快，交通事故导致膝关节前交叉韧带损伤也日益增多，前交叉韧带的断裂或者损伤都会不同程度导致膝关节不稳定及其功能障碍。近几年来ACL损伤的手术指征是非常明确的，公认的手术方法是对损伤的ACL进行重建，以恢复其生物力学性能[1，2]。多年来自体中1/3髌韧带移植( B-T P-B )的修复方法被称为ACL重建的金标准[3]，但是应用B-TP-B重建ACL， 手术切口大， 术后患者跪姿时疼痛和膝前疼痛发生率高达40%～60%，高于自体半腱肌、股薄肌重建组[4]。同时髌韧带缺损可引起髌韧带短缩、髌骨骨折及髌股关节退变[5]。本实验自体半腱肌、股薄肌组术后发生隐神经损伤 1例。骨-髌腱-骨组术后感染1 例;跪姿时疼痛和膝前疼痛5 例;髌骨骨折1 例，二者并发症的发生率分别5%、35%，二者有显著差异(P<0.05)。可以看出自体半腱肌、股薄肌组与髌韧带相比，自体半腱肌、股薄肌移植创伤小、获取容易、操作简便，适合于不同年龄组的患者，不影响髌股关节的稳定性，避免了取髌腱引起的供区并发症及膝前痛等膝周病变发生率，植入后固定可靠，具备足够的强度，完全符合膝关节生理活动的需要。Lyshlom膝关节功能评分从术前平均(47.25±3.96)分提高到术后平均(86.90±5.68)分(P<0.05)，说明4股自体半腱肌和股薄肌和可吸收界面螺钉重建前交叉韧带的方法疗效满意,同时， 切取股薄肌腱及半腱肌腱后，对膝关节局部的稳定性和关节功能影响较小，故近年来成为交叉韧带重建的理想替代材料[6-7]。

　　研究表明，自体中1/3骨-髌腱-骨的最大载荷强度为ACL的114 %，而4股胭绳肌腱的最大载荷强度则可达到ACL的278%[8]，生物力学研究证实虽然2～4 股半腱肌均能满足重建移植物的强度要求，但肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程，移植后初期移植物的强度大幅度降低。4股半腱肌和股薄肌在横截面积上明显要大于10 mm的髌腱，其强度为10 mm髌腱的138% 而横截面积与失效负荷呈正相关。4股自体半腱肌和股薄肌组和骨-髌腱-骨组试验结果二者术后与术前Lyshlom膝关节功能评分差分别为(39.65±5.78)分、(35.25±7.07)分(P<0.05)，两组有显著差异。因此，4股半腱肌/股薄肌负荷强度高于髌韧带，更为常用[9]。

　　另外采用可吸收金属界面螺钉植入体内后可出现轻度膨胀，产生自动加压的作用，然后逐渐降解，但初始3 个月内强度不受影响。其对移植物止点的固定可以避免移植物在骨性隧道内发生所谓的橡皮条伸缩效应和钟摆效应，防止骨隧道被扩大和渗血进入关节腔。而移植肌腱两端采用纽扣钢板固定，由于固定点远离解剖止点，在移植肌腱和骨隧道完全愈合之前，膝关节的早期锻炼导致肌腱在隧道内发生微量活动(橡皮条伸缩效应和钟摆效应)所以可吸收金属界面螺钉使骨隧道更好地封闭，从而减少关节液的渗入，同时减小移植物微量活动，为肌腱与骨愈合创造良好条件[10]。

　　综上所述，关节镜下利用 4 股胭绳肌肌腱和可吸收界面螺钉重建膝关节A C L具有移植物强大、植入简单、固定可靠、镜下操作创伤小、并发症少、结合术后正规的康复训练、膝关节功能恢复快、近期疗效满意等优点,是恢复膝关节稳定性的良好方法,值得推广。

　　【参考文献】

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　　[2] Fanalli GC,OmuttDR,Edson CJ.The multiple-ligament injured knee：evaluation，treatment，and results[J].Arthroscopy，2005，21 (4)：471-486.

　　[3] Chang SK,Eganmi Dk,Shaieb MD,et al.Anterior cruciate ligament reconstruction:allograft versus autograft[J].Arthroscopy,2003,19(5):453-462.

　　[4] Kartus J,Movin T,Karlsson J. Donorsite morbidity and anterior knee problems after anterior cruciate Iigament reconstruction using autografts[J].Arthroscopy,2001,17：971-980.

　　[5] Johnson RJ,Urban WP,Caborn DNM.Articu1ar car-tilage changes seen with magentic resonance imaging—detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture[J].Am J Sports Med，26(2)：409.

　　[6] 刘飞，李学金，王健全，等.关节镜下可吸收交叉钉固定自体半腱肌、股薄肌重建前十字韧带[J].中华骨科杂志，2007，27(8)：596.599.

　　[7] 张春礼，范宏斌，徐虎，等.关节镜下四股自体胭绳肌肌腱移植重建前交叉韧带的中期疗效[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(1)：14-18.

　　[8] Ritehie JR,Parker RD.Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery[J].Clin-orthrop Relat Res,1996,325：65- 67.

　　[9] Prodromos C,Joyce B.Five-strand hamstring anterior cruciate ligament reconstruction presentation of a new technique with better stability at 7 to 9 year follow up than 4 strand[J].Technique in Orthopaedics,2005,3:192-193.