内括约肌切断联合PPH治疗合并有肛裂的重度痔疗效分析

　【摘要】 目的 探讨内括约肌切断联合PPH治疗合并有肛裂的重度痔的临床疗效。方法 回顾分析我院2005～2008年对58例合并有肛裂的重度痔患者行内括约肌切断联合PPH治疗的临床资料。结果 手术时间平均25 min,术后平均住院时间5 d, 术后出血1例;术后肛缘水肿3例; 肛门部疼痛50例;术后暂时性肛门失禁4例,保守治疗治愈。随访0.5～4年,痊愈50例,好转8例。结论 内括约肌切断联合PPH治疗合并有肛裂的重度痔安全有效,术后疼痛轻,并发症少,有利于扩大PPH适应证，提高患者满意度。

　　【关键词】 肛裂;PPH; 痔; 内括约肌切断术

　　PPH combined with internal sphincterotomy in the treatment of severe hemorrhoids accompanied with anal fissures 

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　　Zhang Dongping, Tao Qi, Liu Yongan, et al. Department of Colorectal Surgery, Jingzhou First People's Hospital, Jingzhou 434000, China

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of PPH combined with internal sphincterotomy in the treatment of severe hemorrhoids accompanied with anal fissures. Methods The clinical data of 58 cases of severe hemorrhoids accompanied with anal fissures underwent PPH combined with internal sphincterotomy from 2005 to 2009 in our hospital were retrospectively analyzed. Results The mean operation time was 25 minutes and mean hospitalization time was 5 days. One complicated with postoperative bleeding, 3 cases had anal edge edema, 50 cases had anus pain, 4 cases had temporary incontinence which was cured by conservative Methods . Conclusion PPH combined with internal sphincterotomy is a safe and effective Methods for severe hemorrhoids accompanied with anal fissures with less postoperative pain and fewer postoperative complications.

　　[Key words] Fissure;Procedure for prolapse and hemorrhoids; Hemorrhoids; Interspincterotomy

　　痔是一种治疗历史久远的常见病、多发病。治疗痔的目的是消除症状，没有症状的痔无需治疗，有症状的痔80%以上可采用非手术疗法消除症状。但是，当痔发展到病理解剖和生理功能均已具有不可逆性时，手术治疗痔是必要的。当严重的环形痔合并肛裂时，患者痛苦明显增加，保守治疗常常无效，及时手术治疗更有必要。按照传统方法，合并肛裂的环形痔切除手术，应分期进行，先行肛裂手术，3～6个月后再行痔切除治疗。我院2005～2008年采用常州智业的环行吻合器对58例合并有肛裂Ⅲ度、Ⅳ度内痔患者进行后正中位内括约肌切断联合PPH 手术治疗，疗效较好，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组58例,男33例,女25例,年龄37～58岁(平均47岁)。病史2～20年(平均8年),主要表现为大便前后肛门周期性疼痛，疼痛呈持续行，持续时间30 min至5 h,伴大便带血和便时内痔从肛门脱出。肛裂均位于后正中位，伴有前哨痔20例，肛乳头肥大18例，所有患者均未接受过传统手术及局部硬化剂治疗。

　　1.2 手术方法 术前晚清洁灌肠进行肠道机械性准备。手术采用硬膜外麻醉,取膀胱截石位。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔黏膜。18例患者扩肛时发现肛管相对狭窄难以通过2横指，伴有前哨痔20例，肛乳头肥大18例，在肛门后正中位剪开距肛缘约2 cm的皮肤，同时切除前哨痔及肥大肛乳头，再用蚊式止血钳由外向肛内至齿线处穿出，挑起增厚的内括约肌剪断，扩肛至3横指，用3把无创伤钳分别夹住肛缘,放入透明的环形肛管扩张器(CAD33),在会阴部1、5、7、11点各固定1针,取出内栓,塞入纱布将扩张器相贴的黏膜展平,此时可发现齿状线位置有较大内移。通过CAD33将肛门镜缝扎器(PSA33)置入。在齿状线上约3.5 cm处用10号丝线缝合线通过旋转PSA33顺时针做一圈黏膜下荷包缝合,取出PSA33,将痔吻合器(HCS33)张开到最大限度后,经CAD33将其头端伸入到荷包缝合上端,收紧缝线并打结。用配套的带线器(ST100)通过CAD33两侧孔将缝线分别拉出,适当牵引结扎线,使脱垂的黏膜进入PSA33套管,收紧PSA33并击发(女性患者击发前须检查阴道壁),完成直肠下端黏膜的切除和缝合。吻合器击发后,保持关闭状态约60 s,防止出血。将痔吻合器部分打开并稍旋转,轻轻拔出,检查吻合口,出血部位局部加30可吸收缝线缝合止血,遇到较大血管出血时，应将少许正常黏膜同血管一同缝扎。术后肛内纳入双氯芬酸钠栓100 mg，马应龙麝香痔疮膏2 g，置入肛管压迫止血。手术当天给予静脉补液及抗生素,术后6 h开始进食,抗生素使用3～5 d，术后2 d拔出肛管，开始行高锰酸钾溶液坐浴。

　　2 结 果

　　手术时间平均25 min,部分患者手术时间较长的原因主要是缝合后发现荷包包埋不满意须重新缝合,以及吻合口出血须缝扎止血,有1例患者吻合时钛钉部分脱落需重新缝合。58例吻合均一次成功,切除的肠壁组织为环形,术后病理显示主要为黏膜及黏膜下层肠壁,均可见部分肌层组织。术后平均住院时间5 d,术后出血1例;术后肛缘水肿3例; 肛门部疼痛50例;术后暂时性肛门失禁4例,保守治疗治愈。参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]，痊愈:症状消失,痔体消失;好转:症状改善,痔体缩小;未愈:症状体征无变化。随访0.5～4年，50例痊愈，8例好转。

　　3 讨 论

　　痔是一种最常见、最多发的肛肠疾病。早在1969年，英国Lord认为痔的存在与下端直肠及肛管出口处肛门狭窄有关。1975年Thomson[2]提出肛垫学说，近年来,学者们对痔的成因研究及其对痔本质的现代概念研究已初步达成了共识。认为痔是肛垫病理性肥大,移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局部团块[3],治疗痔的目的是为了缓解或消除症状。针对肛垫下移学说，意大利学者Longo[4]于1998年所提出的PPH术,已作为保留肛垫的新术式,得到了肛肠界学者们的认可。但临床上患者常伴有肛裂、单纯的PPH术疗效并不能使这类患者满意,而传统的外剥内扎术因创伤大,术后疼痛剧烈,患者常有恐惧感。内括约肌切断联合PPH治疗该类患者疗效满意。现代医学认为[5],肛裂的本质是缺血性溃疡,是内括约肌痉挛引发肛管后位供血不足,日久难以愈合形成溃疡。内括约肌痉挛是肛裂病因而不是结果。国内外大多数学者也认为不正常的内括约肌收缩、痉挛是肛裂迁延不愈的重要原因[6]。常规切断肛门外括约肌皮下部及部分内括约肌肌束,解除了肛管的紧张度,缓解了因内括约肌痉挛而产生的剧痛,恢复了正常的血液、淋巴循环,减轻和避免了术后水肿的产生[7] ,既能治疗肛裂或痔，又能有效的防止术后肛门狭窄和术后出血。当然后位切开扩肛离断括约肌要适当,彻底止血,既要达到扩肛的目的,又要避免术后肛门失禁[8] 。近期提出的局部缺血说也认为,内括约肌切断后,肛管静息压下降,肛管皮肤血流明显增多,有利于肛裂愈合[9]。Phillips[10]曾指出,切除部分或全部内括约肌后,肛管内的压力减少,但仍对抗腹内压的增加,维护肛门自制。也就是说,切断部分内括约肌不会致大便失禁。痔手术后的创口,可直接刺激内括约肌,使其张力升高,出现反射性痉挛,此时肛管压力增高,致肛管内层和皮下直肠上动、静脉,骶中动、静脉和相应的淋巴循环受阻,从而出现一系列临床症状[11]。另外,在某些病理因素下,肛门内括约肌张力升高,久之内括约肌组织发生改变,可致长久性痉挛使肛管狭窄,排便时肛管不能充分扩张,粪便只能在压力挤出,衬垫亦承受过高的压力,致衬垫内血管充血淤滞下移形成痔核[12]。故切断部分内括约肌,使肛门松弛,解除或避免了内括约肌痉挛带来的一系列病理改变,恢复了正常血液、淋巴的循环,减轻或避免了肛门水肿,也减轻了肛门疼痛。因此,内括约肌切断术是手术治疗陈旧性肛裂的最佳方案，也是治疗痔的有效手段。内括约肌切断联合PPH治疗减轻肛门部括约肌的痉挛,这能从病因上解决患者术后疼痛、水肿及缩短创面愈合时间的问题。实践证明后正中位内括约肌切断联合PPH治疗合并有肛裂的重度痔安全有效,住院时间短,并发症少,有进一步推广价值。

　　【参考文献】

　　[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社：1995.

　　[2]Thompson WHF. The nature of haemorrhoids[J]. Br JSurg,1975,62:54252.

　　[3]杨新庆,刘学东,卢声琦.痔的现代概念及诊治现状[J].中国实用外科杂志,2001,21(1):12.

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　　[5]张东铭.肛裂现代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2001,7(4) :31.

　　[6]王强,王元和.肛肠外科学·理论与实践[M].北京:人民军医出版社,1998：12572651.

　　[7]Marvin L Corman.结肠下直肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002：1911.

　　[8]杨勇军,王崇树,唐学贵,等. 外剥内扎注射加后位切开扩肛术治疗环状混合痔[J].中国肛肠病杂志,2005,25(3):231.

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　　[11]阎如好.内括约肌切断术在肛肠科的应用[J].中国肛肠病杂志,1999,19:1718.