剖宫产瘢痕部位妊娠9 例临床分析

　　【摘要】 目的：探讨剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)的临床诊断和治疗。方法：回顾性分析2001年3月—2008年10月收治的9 例CSP的临床资料。结果：9 例早期症状无特异性，多有停经后阴道流血史，因误诊行人工流产术中易发生大出血，术前诊断为33.3%，彩色超声是诊断此病的可靠依据。结论：剖宫产疤痕部位妊娠的诊断一旦确诊，应及时终止妊娠。治疗包括保守和手术治疗，以杀灭胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育功能为治疗目的。 

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　　【关键词】 剖宫产术;子宫切口;瘢痕;妊娠

　　Nine cases of clinical analyses of pregnancy in cesarean section scarPAN Liling(Yicheng Hospital in Anqing，Anqing 246001，China)Abstract Objective：To investigate the site of cesarean section scar pregnancy clinical diagnosis and treatment.Methods：Retrospective analysis of our hospital from March 2001 to October 2008 treated 9 cases of cesarean section scar the site of the clinical data of the outcome of pregnancy.Results：nine cases of nonspecific early symptoms of patients，many postmenopausal vaginal bleeding history，a result of misdiagnosis line induced abortion prone to bleeding，preoperative diagnosis is 33.3%，color Doppler ultrasound is a reliable basis for disease diagnosis.Conclusion：The cesarean section scar site，once confirmed the diagnosis of pregnancy，termination of pregnancy should be timely.Treatment，including conservative and surgical treatment.Treatment to kill the embryo.Removal of lesions.To control bleeding.As far as possible to retain patients for the purpose of reproductive function.

　　Key words cesarean section;uterine incision;scar;pregnancy

　　剖宫产瘢痕部位妊娠(CSP)是一种罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。有剖宫产的妇女，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口处，随着妊娠的进展，绒毛与子宫肌层粘连、植入，严重者可穿透子宫造成子宫破裂，导致子宫切除。其早期诊断较困难，易误诊，如未及时处理，可出现子宫破裂和难以控制的大出血，甚至危及患者生命。现将收治的9 例CSP病例总结分析如下，旨在提高对本病的认识，为临床早诊断、早处理提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2001年3月—2008年10月共收治CSP患者9 例，年龄23～46 岁，均为1次剖宫产，剖宫产方式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间10个月～17年。9 例患者中采取工具避孕4 例，宫内节育器避孕1 例，未避孕4 例。

　　1.2 临床表现

　　9 例均有停经史，停经时间40～86 d，6 例有不规则阴道流血史，至就诊时间6～40 d;1 例人工流产术中大出血;2 例药物流产术后未见胚胎排出，持续阴道流血。9 例均无腹痛。妇科检查：子宫增大、软，峡部膨大或不明显，宫颈无异常或着色，或变短，或膨大，或堵塞血块。

　　1.3 辅助检查

　　9 例患者尿免试验均为阳性β人绒毛膜促腺激素(βHCG)为236～13 657 IU/L，均做盆腔彩色超声检查，提示子宫下段剖宫产切口部位有回声不均匀包块，直径13～55 mm，子宫峡部前壁包块凸向膀胱，在浆膜层与包块之间正常肌层部分有缺如，而其他部位子宫肌层回声均匀。包块周边可见彩色血流信号，且血流丰富。彩色超声全部确诊为CSP患者。

　　2 结 果

　　9 例患者中，我院首诊3 例，均盆腔彩色超声确诊。基层医院首诊6 例，在未明确诊断前行人工流产4 例，术中出血均大于500 mL，最多达1 500 mL。药物流产2 例，术后未见胚胎排出，持续阴道流血。转入我院后经临床和盆腔彩色超声确诊。9 例患者入院后生命体征平稳，均采用氨甲喋呤(MTX)和米非司酮联合治疗。米非司酮25 mg，每小时1次，用3次，MTX肌肉注射，每日2次，用5次。治疗1周后复查血βHCG，7 例下降大于50%，复查子宫峡部病灶均缩小，但未完全正常，其中2 例停经63 d及72 d，1周后重复MTX 25 mg肌肉注射，每日2次，用5次。2 例停经83 d及86 d，复查血βHCG，下降不明显，子宫峡部病灶无缩小，故行瘢痕部位病灶切除并子宫修补术，术中发现局部组织坏死，出血不多，说明药物治疗可使绒毛变性坏死。术后2 例病理检查均在子宫切口部位的病变组织中找到变性的绒毛组织。

　　3 讨 论

　　剖宫产瘢痕部位妊娠作为剖宫产的远期并发症是异位妊娠中最罕见的。近年来随着剖宫产率的上升，越来越引起临床医生的重视。其发生可能是受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。其危险性在于早期妊娠人工流产因并发胎盘绒毛植入而发生术中大出血或子宫破裂的可能性。但本病早期诊断有一定难度，本组9 例中仅3 例在我院首诊而确诊，术前诊断为33.3%。

　　CSP的患者早期症状无特异性，多有停经后阴道流血史[1]，其原因可能是峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，且滋养细胞浸润子宫肌层，使局部血管破坏。本组6 例均有此症状。妇科检查子宫增大、软，峡部膨大或不明显，宫颈无异常或着色，或变短，或膨大，或堵塞血块，且βHCG升高，极易与早孕、不全流产混淆，且多数患者均有人工流产或药物流产史。因绒毛部分植入子宫肌层，甚至有可能突破浆膜层，且子宫峡部下段肌层极其薄弱，若孕卵或胎盘种植在此，终止妊娠时胎盘血窦开放，难以收缩止血，故往往术中刮不出胚胎组织且术中易发生大出血。本组4 例人工流产术中均有大出血病史。因此对于既往有剖宫产史、此次妊娠后要求终止妊娠的患者，最好能常规在终止妊娠前行盆腔彩色超声检查，明确孕囊着床部位，有条件者可在B超监测或宫腔镜下终止妊娠。

　　此病的诊断除病史和妇科检查外，目前认为阴道超声和盆腔彩色超声是诊断此病的可靠依据。多普勒超声一般能发现子宫峡部有1个混合型包块，有少数病例可见到子宫峡部有1个妊娠囊，甚至可见到胎心博动，周围血流丰富，此包块与膀胱间的子宫肌层有缺陷，甚至可见到1个薄的处于破裂状态的子宫肌层[2]，而宫腔内无孕囊，宫腔线清晰。本组9 例均做了盆腔彩色超声，彩色超声声像符合以上特点而确诊。

　　由于剖宫产瘢痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故认为CSP一旦确诊应尽快终止妊娠。治疗包括保守和手术治疗。治疗以杀灭胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育功能为原则。本组患者生命体征平稳，均采用MTX和米非司酮联合治疗。MTX属抗代谢药，是叶酸的拮抗剂，干扰DNA合成。米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，与内源性孕激素竞争结合受体，使蜕膜、绒毛组织变性，黄体生成素下降，黄体溶解，胚囊坏死。两者联合应用，能更快、更有效地抑制滋养细胞生长，提高治疗成功率，且不良反应小。本组9 例中5 例1次治疗成功，2 例停经63 d，72 d，两次治疗成功。2 例停经83 d，86 d，药物治疗失败改行手术，行瘢痕部位病灶切除并子宫修补术，术中发现局部组织坏死，出血不多，说明药物治疗可使绒毛变性坏死。对停经>80 d者，可先药物治疗，如失败则行手术，可减少术中出血。对病灶大、切除后修补困难者，则切除子宫。

　　【参考文献】

　　[1]薛晓玲.剖腹产术后子宫瘢痕妊娠6例临床分析[J].现代医药卫生，2008，24(21)：32.

　　[2]Seow K M，Hwang J L，Tsal Y L.Utrasound diagnosis of pregnancy in a cesarean section scar[J].Utrasound Obstet Gynecol，2001，18(5)：547549.