动脉栓塞术在子宫出血性疾病中的应用
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【关键词】 动脉栓塞术；子宫出血；子宫动脉;栓塞治疗
Application of artery embolism to the uterine hemorrhagic disease
LI Qin,HUANG Bin.Anxiang People’s Hospital,Hunan 415600,China
［Key words］ artery embolism;uterine hemorrhage;uterine artery
子宫出血性疾病是妇产科的常见疾病，特别是产科的主要并发症和产妇的主要死亡缘由之一，占我国产妇死亡人数的49.9%［1］。关于经激进治疗无效的子宫出血性疾病诸如晚期产后大出血，传统采用髂内动脉结扎术，以至子宫切除术［2］。子宫切除或子宫次全切除，固然能够到达止血的目的，但对医患双方来说都有一定的风险，而且切除子宫势必惹起年轻女性一系列生理、心理上的变化，影响生活质量。贵阳医学院隶属医院介入科自1998年动脉栓塞术在子宫出血性疾病的应用以来获得了良好的效果。
1 材料与办法
1.1 普通材料 搜集1998年7月～2007年1月贵阳医学院隶属医院介入科84例子宫大出血性疾病的住院患者，其中晚期产后大出血59例，年龄22～38岁，经产妇34例，初产妇25例，24 h阴道流血800～2000 ml；功血2例，年龄分别为42、53岁，24 h阴道流血600～700 ml，患者均兼并有严重贫血；2+个月孕钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血12例，年龄18～29岁，24 h阴道流血750～1500 ml；5+个月流产后绒毛膜癌1例，年龄26岁，24 h阴道流血1300+ml，血β-HCG为153779 u/L，B 超示 宫内异物；子宫肌瘤5例，年龄30～58岁，24 h阴道流血800～1500 ml，在前经临床检查确诊为子宫肌瘤，患者均伴有不同水平继发性贫血；子宫内膜炎3例，年龄分别为29、34、40岁，24 h阴道流血600+ml、800+ml、1000+ml；宫颈癌2例，年龄分别为47、65岁，24 h阴道流血800+ml、1000+ml，在前经临床确诊为宫颈癌Ⅱb期。以上84例子宫大出血性疾病患者常规激进治疗均无效。
1.2 办法 一切患者均在DSA下采用Seldinger 技术，经右股动脉插管，经过两侧髂内动脉造影，明白出血、溢血血管，选择恰当栓塞剂栓塞治疗。其中74例患者（晚期产后大出血、钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血、子宫内膜炎大出血患者）均先行暂时性栓塞，栓塞剂采用1～2 mm3明胶海绵颗粒，其中3例晚期产后大出血加用不锈钢圈栓塞主干，除2例晚期产后大出血外，其他大出血患者经复查无出血后，将导管与皮肤缝扎固定，察看24 h后拔管，部分加压包扎止血。功血、子宫肌瘤和宫颈癌、绒毛膜癌行永世性栓塞治疗，栓塞剂分别采用为1～3 mm3明胶海绵颗粒、10号真丝线段（长1～2 mm）、PVA颗粒，宫颈癌、绒毛膜癌栓塞同时灌注化疗药物。以上大出血患者术前和术中同时给予输血、补液等抗休克处置。
2 结果
2.1 疗效 84例大出血患者均33～65 min 完成栓塞治疗，其中82 例立刻止血、血压上升，生命体征平稳，仅少量淡血水从阴道流出，运用止血、消炎药对症治疗2～3天后阴道流血中止，仅2例栓塞后1天又有阴道流血，其中1例经留置导管再次栓塞髂内动脉止血胜利，另1例行子宫次全切除术。功血和子宫肌瘤患者贫血病症3～6个月消逝。绒毛膜癌和宫颈癌患者栓塞和灌注化疗后立刻止血，绒毛膜癌β-HCG术后12天降落为56830 u/L，随后加用全身化疗，血β-HCG 4个月后降落至正常，宫颈癌患者1周后行外科手术，术后恢复良好。
2.2 数字减影表现 一切患者子宫出血宫腔内均可见造影剂外溢，其中37例晚期产后大出血和2例2+个月孕钳夹术后胎盘残留清宫术中大出血患者见子宫动脉血管搏动性出血征象，肿瘤患者还见子宫动脉增粗、扭曲，宫内肿瘤异常染色影。
2.3 并发症 84例患者均呈现不同水平的臀部及会阴部疼痛，3～6天自行缓解，能够耐受。71例患者有轻度发热（37.8 ℃～38.5 ℃），多于3天后消逝。无一例呈现穿刺部位血肿、其他组织器官坏死等严重并发症。
3 讨论
3.1 治疗原理 子宫血供主要来自髂内动脉的分支-子宫动脉，经过插管到髂内动脉，造影显现出血部位，将出血动脉远侧和近侧支同时栓塞，即不只使近侧供血终止，而且将侧支功血也阻断，到达立刻止血和长期止血的目的［3］。由于其他吻合支的存在，子宫能够得到足够的代偿血供，不至于发作缺血性坏死，即便栓塞髂内动脉也不至于惹起严重并发症［4］。栓塞剂常采用明胶海绵，明胶海绵颗粒为中期栓塞剂，普通2周后血管可再通，不影响栓塞器官。
3.2 顺应证和忌讳证 子宫出血性疾病常危及患者生命，特别关于产科患者。陈春林等［5］以为，但凡采用激进治疗办法不能有效止血的产后出血均合适血管性介入治疗，动脉栓塞为血管性介入治疗的办法之一，在治疗子宫出血性疾病时适用于出血量2 h超越500 ml、经积极的非手术治疗仍有出血倾向、在无绝对忌讳证状况下的患者，包括：外伤，产后出血，清宫术大出血，宫内膜炎，良、恶性肿瘤性和功血患者等。忌讳证：（1）休克不能耐受血管造影的危重患者；（2）肝肾功用严重衰竭、凝血功用严重障碍者；（3）对造影剂严重过敏者。
3.3 并发症及防治 （1）疼痛:主要有子宫体、臀部的疼痛，与导管头位置及栓塞剂能否有反流有关。当导管头位于髂内动脉或栓塞剂有反流时，可形成膀胱动脉、臀上下动脉、闭孔动脉及直肠下动脉的栓塞，可致臀部缺血性疼痛，以至膀胱直肠的缺血性坏死［4］。超选择性子宫动脉插管避开其他分支能够减少疼痛的发作。（2）发热:由于栓塞后组织或器官部分缺血，对感染的抵御力降低所致。术后可有低至中度发热，当栓塞3天后仍有发热，以至呈现高热时应警觉被栓塞脏器的感染。（3）误栓:常见于导管末端未能完整插入出血动脉、增大的子宫惹起子宫动脉走向的变异或注入栓塞物时用力过大致栓塞物反流。（4）动脉内膜损伤、动脉痉挛:比拟少见，严重可致血管穿孔。其预防措施为:插入导管后切忌用力推进，造影前应先试注，如有阻力应及时调整导管方向。同时亲密察看血压变化，术后留意足背动脉搏动状况。（5）穿刺部位出血及血肿: 文献统计股动脉穿刺血肿发作率为0.29%［6］，应防止重复屡次改换导管、强行进管及恰当运用肝素。（6）复发性出血：见于栓塞不完整、不彻底、栓塞剂选择不恰当、单纯主干血管栓塞而未行末梢性血管栓塞。
3.4 优点与前景 （1）经过造影可明白子宫出血部位和严重水平，并能疾速止血，创伤小，胜利率高。本组病例在栓塞术后出血均立刻被控制。（2）一切治疗在影像可视设备指导下停止，插管精确到位，减少了诊断和治疗的自觉性。（3）防止了开腹手术切除子宫，保存了患者正常的生理功用。（4）有效地降低了医疗风险。因而，动脉栓塞术在子宫出血性疾病的应用，为临床提供了一种具有创伤小、止血快而且彻底、可保存子宫的新的治疗办法，其不但可明白诊断出血部位、疾速止血、胜利率据报道为97%［7］，而且有效地降低了医疗风险。只需操作及处置得当，医院具备相应的条件，动脉栓塞治疗在妇产科出血性疾病中将会有很大应用前景。
【参考文献】
1 周琦，赵友萍.产后出血血管性介入治疗停顿.适用妇产科杂志，2005，21 （4） : 197-199.
2 乐杰.妇产科学，第5 版，北京: 人民卫生出版社，2001，259.
3 吴恩德，贺能树.中华影像医学·介入放射学卷.北京: 人民卫生出版社，2005，537-538.
4 杨建勇，陈伟.介入放射学临床理论.北京：科学出版社，2002，166.
5 Lingam K，Hood V，Carty MJ.Angiographic embolization in the managementofpelvic hemorrhage.Br J Obstet Gynecol，2000，107（9）:1176-1178.
6 黄欧平，张晓玲.妇产科血管性介入治疗的副反响和并发症.适用妇产科杂志，2005，21 （4） : 205 -206.
7 Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options.Clin Obstet Gynecol，2002，45 :330