危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨+QQ:55755004

【摘要】  　　为了进步危重病人护理记载的书写质量，选择我科50份危重病人护理记载停止质量剖析，找出了书写中存在的护理记载缺陷，并提出了相应的改良措施。对进步护士察看疾病的才能和护理记载的书写才能起到了积极的推进作用。

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【关键词】  护理记载；缺陷；对策

　　危重病人护理记载是指护士依据医嘱和病情对危重病人在住院期间护理过程的客观记载，是护理文书中最重要的局部。是危重病人检查、治疗、护理及病情变化的重要记载，也是教学、科研卫生统计的重要材料。记载了护士抢救危重病人的一切护理过程，同时也是病人生命能否持续的过程。随着社会的进步，在当今复杂的医疗纠葛中，危重护理记载又成为护士在法庭上自我辩护的证据［1］。因而，我们选择2008年1月—2008年12月住院的50份危重病人护理记载停止质量剖析，现将结果报告如下。

　　1  临床材料
   
　　选取2008年1月—2008年12月住院的50份危重病人的护理记载停止质量剖析，其中男26例，女24例；年龄50岁～80岁；住院天数1 d～30 d;按疾病诊断统计，脑出血20例，急性心肌梗死15例，心功用不全6例，重症肺炎7例，重症胰腺炎2例。

　　2  缺陷剖析

　　2.1  危重护理记载的时间与医嘱不相符 

　　护士接诊危重病人时，依据病情立刻采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先停止查体后才开医嘱，这就形成了护理记载时间早于医生下医嘱的时间。

　　2.2  初次危重护理记载内容记载不完好 

　　①护士忙于执行医嘱、施行抢救措施，顾不上讯问病情，特别是夜班，只要1名护士在岗。②护士只注重病人入院时的病情察看记载，而无视入院前的发病缘由和病情变化的讯问。③大局部护士对病人的主诉不能停止综合剖析，故转抄医生的主诉。④还有的护士没有控制采集病史的办法，言语表达才能欠缺，招致采集病史不完好。

　　2.3  危重护理记载内容简单，反映不出病史的特征 

　　①察看病情不认真，简单的描绘病情病症，或者照抄前一班的记载内容，使护理内容千篇一概，重点不突出［2，3］。如“病情同前，无特殊变化”。②习气流水账式的记载。即便察看到了病情变化，也因专科理论不纯熟，无法表达。如：只记载“呼吸急促”，不进一步描绘呼吸急促的表现能否规则、有无鼻翼扇动、有无点头呼吸或三凹征等。

　　2.4  客观判别多于客观记载  

　　①对高热病人采取药物或物理降温后，不丈量体温就记载“体温渐降”。②在夜班记载中经常呈现“病情平稳”的描绘。

　　2.5  抢救过程记载与医生的病历记载不相符 

　　在抢救危重病人时，护士只注重施行治疗和护理措施，特别是在抢救时间比拟长时只记载开端和最后的结果，无视对抢救过程的环节记载，使抢救记载显得惨白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。

　　2.6  危重护理记载与护理方案不相符 

　　在制定危重护理方案时，护士大局部是抄教科书，写得十分认真。但却不思索能否施行这些护理方案，形成护理记载与护理方案严重脱节，失去了护理方案的意义。如：护理方案的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。普通的医院都达不到这个规范。又如：高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去执行的。

　　2.7  采取护理措施后无效果评价 

　　如“病人腹胀给予胃肠减压”，不记载胃肠减压后腹胀能否减轻的病症。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记载尿量状况。

　　2.8  缺乏病情的总结评价记载 

　　依照危重护理记载的规则，在接班后和交班前，护士应对病情停止2次总体评价记载。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即便写了，也记载的不完好。

　　2.9  缺乏对兼并症的察看记载 

　　如：重症肺炎，只注重肺炎自身的病症察看，对兼并症心力衰竭无察看记载，不能为医生及早提供诊治心力衰竭的根据。

　　3  对策

　　3.1  增强专科理论学问的学习 

　　①请求护士熟记内科常规疾病的临床表现及护理常规。②护士长应用晨会交班和护理业务查房的方式发问护士，理解他们对专科理论学问控制的水平。科室每月停止1次理论学问的考试，内容就考一种疾病的临床表现和护理常规。

　　3.2  严厉恪守危重护理记载的书写准绳，做到及时、精确、真实的记载 

　　①为了使危重护理记载的时间与医嘱坚持分歧，护士应随时与医生沟通，把察看病情变化的时间和施行抢救治疗护理措施的时间分歧，与医生记载的抢救内容分歧。②及时记载一切施行的护理措施内容，避免漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化，立刻通知医生，及时采取治疗护理措施。

　　3.3  进步护士察看病情、重点记载、总体评价的书写才能 

　　①选择有丰厚临床经历，并具有扎实专科理论学问的护士带教年轻护士，学会察看病情的办法。②锻炼护士对察看到的病情先停止综合剖析，再重点记载，从而表现疾病的特征。从各班危重护理记载中，选择书写优秀的范例，停止质量展评，推行精确而科学的病情察看记载，以点带面，进步重点记载病情的才能。③组织全体护士同时察看1例病人的病情，并记载结果。护士长当场停止综合点评，使护士互相扬长避短，从而进步察看病情和护理记载书写的程度。④强化接班后和交班前的2次病情总体评价记载，使护理记载愈加完好。进步护士对兼并症的临床病症，以便在抢救中及时发现病情变化，争取抢救机遇。

　　3.4  教会护士正确采集病史的办法 

　　①由护士长亲身给护士示范采集病史的办法。②控制记载主诉的要点，扼要概括主要病症或体征及持续的时间，使初次危重护理记载的内容书写完好。

　　3.5  根绝危重护理记载中的客观推断，进步护士客观记载病情的才能 

　　①用专科理论学问指导病情察看记载，使理论与临床理论有机分离，表现记载的科学性。②教会护士控制客观记载的办法，即看到什么写什么。也就是对察看病情有两种记载办法：一是客观记载护士看到的病情，二是对昏迷病人，能够经过家眷的自述内容记载病情。③教会护士记载护理措施时，做了什么写什么，防止只记载病情，不记载护理措施。④采取护理措施后，一定要察看并记载病人的病症能否得到改善。

　　3.6  注重对危重护理记载质量的过程控制 

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　　①科室成立危重护理记载的质控小组，成员由护士长、有经历的主管护师和义务护士组成。②注重危重护理记载的环节质量检查，护士长每天检查危重护理记载内容，发现问题及时纠正。③质控组每周检查1次危重护理记载质量。
   
　　经过对危重护理记载质量缺陷的剖析及对策的讨论运用，加强了护士的法制观念；进步了护士的工作义务心，察看病情和书写危重护理记载的才能，从而更有效地维护护患双方的合法权益，减少了不用要的医疗纠葛。

【参考文献】
  　　［1］刘喜英.护理记载中存在的缺陷及对策［Ｊ］.护理研讨,2007,21(Suppl.1):8586.

　　［2］刘继平.从举证义务倒置谈护理记载单的改良［Ｊ］.护理研讨,2008,22(suppl.2):192193.

　　［3］徐传凤.护理记载中触及的法律问题讨论［Ｊ］.护理研讨,2007,21(Suppl.3):173.