合并乙肝的涂阳肺结核病人DOTS中肝损害观察

　【摘要】 目的  察看免费板式组合药在DOTS中对兼并乙肝的涂阳肺结核病人肝损伤状况。 办法  比拟HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性的涂阳肺结核病人与无乙肝的涂阳肺结核病人DOTS前后肝功用损伤状况。 结果  兼并乙肝病人肝损伤发作率66.3%，无乙肝者肝损伤发作率8.6%，两者相比差别有显著性（P<0.01）。22.5%病人因肝损伤需更改治疗计划。 结论  DOTS中兼并乙肝的病人采用板式组合药用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 计划易发作肝损伤，对这类病人应慎用常规计划，并要亲密全程察看肝功用，尽可能应用肝损伤较小的抗结核药。

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　　【关键词】  结核，肺/预防和控制;肝炎病毒标志物，乙型;直接面视下短程式化疗;药物毒性
    
　　An observation of liver lesions in smear positive tuberculosis patients complicated with hepatitis during DOTS

    WANG Ping，LIU Jing-yuan，CHEN Juan.

　　Tuberculosis Department，Second Hospital of Yichang，Hubei443000，China

　　【Abstract】 Objective To observe liver lesions caused by free combo pills in DOTS on smear positive tuberculosis patients complicated with hepatitis.Methods To compare liver lesions levels of smear positive tuberculosis patients with HBsAg，HBeAg，HBcAb positive and those of smear positive tuberculosis patients with no hepatitis B before and after they received DOTS.Results Frequency for patients complicated with hepatitis to get liver lesion is66.3%，those with no hepatitis B is8.6%.There was significant difference between the2groups（P<0.01）.Original thera-pies for22.5%cases have been altered because of liver lesion.Conclusion During DOTS，hepatitis complication pa-tients who take combo pills2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 therapy are likely to suffer from liver lesions.Therefore，routine treat-ment should be applied cautiously;sufficient attention should be paid to liver function，and anti-tuberculosis drug that has little lesion on liver should be applied.

　　【Key words】 tuberculosis，pulmonary/prevention and control;hepatitis B virus marker;DOTS;drug adverse effect

　　DOTS即直接面视下短程化学疗法，是目前公认的最好的结核病控制战略 ［1］ 。高质量地施行DOTS是控制结核病的关键。为了减少结核病的传播，深圳市对一切的涂阳肺结核病人均采用板式组合药免费督导治疗，获得了很好的效果。乙肝病人由于肝脏根底差，能否顺利完成DOTS治疗鲜见报道，因而我们将2003～2004年我院督导治疗的兼并乙肝与非乙肝涂阳肺结核病人的肝损伤状况作了察看，现报告如下。

　　1 材料与办法

    1.1 病例选择 察看组89例对象系我院2003年1月～2004年10月确诊的涂阳肺结核病人，治疗前查乙肝HBsAg，HBeAg，HBcAb阳性，肝功用ALT、AST、TBIL、DBIL均正常，其中初治78例，复治11例，男66例，女23例，年龄18～64岁，均匀32.2岁，有26例查HBV-DNA阳性，有空泛8例。对照组93例随机选用同期乙肝五项均阴性或仅HB-sAb阳性的涂阳肺结核病人。两组性别，年龄，初复治状况类似，经统计学处置差别无显著性，有空泛9例。

    1.2 治疗办法 每个初治病人均采用市慢性病防治院统一发放的板式组合药，其中INH0.6g，RFP0.6g，PZA2.0g，EMB1.2g，采用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 计划。逢双号在就近社区安康效劳中心医务人员面视下空腹顿服。复治病人采用2H 3 R 3 E 3 Z 3 S 3 /6H 3 R 3 E 3 计划，SM0.75g隔日肌注。假如2个月末痰菌仍阳性，延长强化期1个月。一切病人在开端治疗时饭后口服护肝片4片，1日3次。肝功用ALT<120U/L则需用五酯胶囊或肝宁片、联苯双酯口服，ALT>120U/L则需用强力宁或谷胱甘肽静滴，换计划者采用左氧氟沙星，乙胺丁醇，阿米卡星或SM，PAS-INH，RFT等对肝损伤较小的药物自费治疗。

    1.3 肝功用检查 一切病人在治疗前空腹抽血查肝功用和乙肝两对半，乙肝大三阳者倡议病人查HBV-DNA，共有32例病人检查，阳性26例。治疗后每月定期复查肝功用、血、尿常规，若肝功用异常则每周查一次肝功用，ALT<60U/L时每半月复查一次，一旦病人有恶心，呕吐，乏力，肝区不适，黄疸，发热病症则立刻复查肝功用。

    1.4 痰菌及胸片复查 每个病人治疗2个月末，5个月末，6个月末免费查痰一次，第2个月末，第6个月末复查X线胸片。

    1.5 统计学处置 组间比拟采用χ 2 检验。

　　2 结果

    2.1 两组病人发作肝损伤状况 见表1。表1 DOTS中两组病人肝损伤状况 （略）
   
　　察看组ALT最高达886.2U/L，共呈现肝损伤59例，发作率66.3%，经增强护肝治疗ALT降落继续原计划治疗者27例，ALT>200U/L或护肝治疗未降落，且ALT>120U/L者停药32例，停药后肝功用恢复，在护肝同时继续完成治疗12例，共完成治疗69例，换计划20例，其中5例住院治疗。

    对照组肝损伤发作8例，发作率8.6%，ALT最高达146U/L，护肝治疗最后完成治疗。ALT轻度中度升高者，经护肝治疗均完成治疗。两组发作肝损伤差别十分显著，P<0.005，χ 2 =65.1，且察看组肝损伤严重。

　　2.2 两组病人发作肝损伤时间 见表2。表2 发作肝损伤时间（略）
   
    察看组最快服药一次即呈现病症，服药第二次后查肝功用异常，88.1%肝损伤发作在8周以内，1例23周呈现肝损伤。对照组最早在服药10次呈现病症且肝功用异常，75%在2个月内呈现肝损伤，最迟1例20周呈现肝损伤，察看组肝损伤发作早，在8周两组发作肝损伤差别不显著，χ 2 =1.04，P>0.05。

　　2.3 两组肝损伤病症比拟 发作肝损伤最常见病症是恶心呕吐，食欲降落，肝区不适，腹胀，无腹泻发热，由于检查治疗及时未发现黄疸，察看组有23例呈现病症，对照组有3例呈现病症，两组相比差别有显著性，其它肝功用异常者均无病症。

    2.4 两组肝损伤发作率比拟 察看组初治病人肝损伤52例，发作率66.7%，复治病人发作肝损伤7例，发作率63.6%，差别不显著，对照组初治发作肝损伤7例，复治发作1例，同组对照肝损伤发作率无差别。

　　2.5 病人治疗结果 见表3。表3 两组病人治疗结果（略）
   
    察看组有20例更改治疗计划，治愈率与对照组无差别，P>0.05，初复治失败各1例。对照组无一例更改治疗计划，复治失败1例。

　　3 讨论

　　我国乙肝病毒携带者占我国人口10%～20% ［2］ ，90%已有不同水平的肝脏病变 ［3］ ，据报道HBsAg阳性的结核病患者在抗结核治疗中呈现肝损伤率达50% ［4］ ，本察看组肝损伤发作率达66.3%，可能与病人有乙肝病毒复制，肝脏根底差有关。

    DOTS中初治病人均采用2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 计划，复治采用2H 3 R 3 E 3 Z 3 S 3 /6H 3 R 3 E 3 计划，结合用药中除了SM、EMB外，均对肝脏有影响，产生的生物化学损伤和免疫损伤 ［5］ 可招致药物性肝病，以至急性肝坏死，曾有屡次用HRZE计划惹起肝衰竭死亡报道。如何使病人防止呈现这些不良结果，同时又能治愈肺结核，又不能因肝损伤停药形成耐药，这对结核病控制战略提出了更高的请求。本察看组89例有32例停药，有20例更改治疗计划，5例住院，标明DOTS对乙肝病人用药计划不能一刀切，用药需个体化。

    两组病人肝损伤多发作在治疗2个月内，与国内近期报道类似。稳固期依然有肝损伤发作，并且发现大局部肝功用异常者无任何病症。因而DOTS中除讯问病人病症外，必需定期检查肝功用。

    DOTS中固然兼并乙肝的病人发作了严重的肝损伤，但无一例发作黄疸及肝衰竭死亡。标明DOTS因有专人督导，能及早发现肝损伤并积极治疗，能够防止发作严重不良事情。

    更改治疗计划者均顺利完成化疗，痰菌转阴，空泛闭合，临床治愈。这标明只需采用适宜的治疗计划，兼并乙肝的肺结核病人仍能治愈。

    DOTS两组病人均获得95%以上治愈率，无乙肝者均完成治疗，无停药者，标明DOTS对非乙肝患者仍是最好的管理治疗形式。但有乙肝者倡议要慎用H 3 R 3 Z 3 E 3 计划。已有肝损伤者尽量防止运用RFP，PZA，并积极开发新的合适乙肝病人用的板式组合药，以保证一切的肺结核病人均能顺利完成治疗。

　　【参考文献】

　　1 屠德华.肺结核病人的直接督导下的短程化疗.当代医学，2000，6（9）:35-37.

    2 何国钧.抗结核化疗的进层与存在问题浅议.中华结核和呼吸杂志，1993，16:67-68.

     3 张泰和，钱源澄，李锡寿，等.乙型肝炎病毒HBsAg无病症携带者肝穿组织学研讨.中华内科杂志，1985，24（7）:388-389.

    4 张培元.应注重肝脏疾患时抗结核药物肝损伤.中华结核和呼吸杂志，1998，21（11）:643-644.

    5 谭永康.药物性肝病.中国防痨杂志，2002，24（1）:41-43.