后路三维矫形技术治疗胸腰椎爆裂骨折围手术期护理

【摘要】  总结32例胸腰椎爆裂骨折患者应用三维矫形技术行后路减压椎弓根钉棒系统复位固定植骨融合术围手术期的护理经验，认为重点是术前要做好心理护理及术前评估，术后严密观察病情变化，做好体位护理、切口引流管护理、有效地功能锻炼及出院指导，防止各种并发症。术后32例患者均顺利出院，无护理并发症发生。  

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【关键词】  三维矫形;胸腰椎骨折;护理

脊柱骨折十分常见，约占全身骨折的5%～6%。胸腰椎骨折是脊柱创伤中的一种常见损伤，是由直接或间接暴力胸腰椎挤压骨折或脱位，且常合并脊髓损伤及其他系统的并发症，重者致残[1]，如不及时治疗，可遗留脊髓神经功能永久性损害，因此对这类患者的积极、有效的处理，可以最大限度恢复患者的劳动能力，提高患者的生活质量。2006年3月—2009年6月本科对32例胸腰椎爆裂骨折患者应用三维矫形技术行后路减压椎弓根钉棒系统复位固定植骨融合术，术后效果良好，现将护理体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男24例，女8例;年龄21～62岁，平均41.6岁;术前ASIA[2]分级：A级2例，B级4例，C级7例，D级13例，E级6例。受伤节段为T10～L4。术前行正侧位X线摄片，骨折椎CT平扫加三维重建，受伤节段MRI检查，确认纳入病例均为Magerl分类A3型爆裂骨折，均于伤后2～14天内行后路减压椎弓根钉棒系统复位固定植骨融合术，所有32例均在骨折椎和相邻上下椎植入6枚椎弓根螺钉，术中应用三维矫形技术，通过预弯连接棒，先双侧旋棒矫正矢状面及横轴面畸形，再行撑开复位恢复冠状面移位。

　　1.2 结果 全部病例随访6个月～3年，平均18.2个月，术后1周内行正侧位X线摄片，骨折椎CT平扫加三维重建检查，术后定期行正侧位X线摄片随访。术后最后1次随访按ASIA分级评估，1例A级无改变，其余均改善1～2级。术中无椎弓根螺钉植入位置错误及神经、血管损伤等严重并发症发生，术后随访无内固定物失效。

　　2 术前护理

　　2.1 术前评估 了解患者疼痛部位、截瘫平面和四肢感觉、运动的具体情况,有无尿潴留等，为术后观察病情提供对比依据。

　　2.2 术前训练指导 指导练习深呼吸、有效咳嗽咳痰，训练病人床上大小便，指导直线翻身方法,练习俯卧位，预防压疮、便秘、泌尿系感染等。

　　2.3 心理护理 及时全面了解病人病情，加强与患者的沟通，针对性做好心理疏导，主动介绍手术的方法、目的、优点和国内外及同期住院手术成功的病例，增强患者及家属的信心，尽快稳定患者情绪，同时给予悉心照顾，配合心理治疗，使患者及家属能愉快并充满信心地接受治疗。

　　3 术后护理

　　3.1 生命体征监测 术毕回病房后即予心电监护、吸氧，密切监测病人的血压、心率、呼吸、氧饱和度情况，每小时记录1次，术后24h内还要密切观察病人意识、面色、尿量的变化，若出现异常及时通知医生对症处理。本组病例术后未出现低血容量情况。

　　3.2 体位护理 术后平卧6h，以后每隔1～2h 翻身1次,翻身时,护士一手置患者肩部、一手置髋部,两手同时用力作滚筒式翻身。术后2周伤口拆线后可穿戴躯干前后托支具，按照先床上做起，床旁坐位，床旁站立，床边行走，室内行走的顺序进行活动[3]。

　　3.3 饮食护理 术后6h进食流质，如无不适12h后半流质，2天后普食，指导患者进食清淡易消化、含纤维丰富的食物和水果，少量多餐。

　　3.4 引流管护理 做好标识，妥善固定、避免折叠受压，定时挤压引流管，避免堵塞，保持引流通畅及无菌状态，术后密切观察切口敷料渗血情况和引流液的性质、颜色和量，如发现引流量每小时>100ml或引流不畅要马上通知医生，如引流液颜色变淡，呈淡红色且引流量在500ml以上，患者主诉头痛头晕或有呕吐，提示有脑脊液漏，立即报告医生处理[4]。切口敷料有渗血要及时换药。一般术后24～48h 拔除引流管。

　　3.5 脊髓神经功能的观察 术后要严密观察截瘫平面及四肢感觉、运动及肌力情况，术后即让患者活动足趾，触摸是否有感觉，并与术前做对比，如发现麻木加重、活动障碍及时通知医生。本组病例仅1例术后感觉、运动功能无改善，ASIA分级A级，25例平均改善1～2级，6例术前、术后ASIA分级均为E级。

　　3.6 并发症的观察和护理

　　3.6.1 脊髓和神经根损伤 术后注意观察四肢的感觉活动及大小便情况，为减轻神经水肿，改善症状，本组病例术后均预防性静脉应用激素、甘露醇等神经消肿药物，本组未发生因手术操作不当而引起的脊髓和神经根损伤。

　　3.6.2 脑脊液漏 脊柱手术硬脊膜损伤发生率 0.6%～17.4%,术后脑脊液漏发生率 2.31%～9.37%。主要原因：肿瘤的囊壁为硬膜囊的一部分，摘除肿瘤时需切除部分硬膜囊，从而造成修复困难;医源性因素：术者经验不足，手术操作不熟练，动作粗暴，或对术中困难估计不足等均可造成硬膜损伤，导致脑脊液漏。术后注意观察引流液的颜色、量，病人有无头痛或恶心、呕吐等情况。一旦发生脑脊液漏，应予头低脚高位休息或俯卧位休息，拔除引流管，更换敷料,加压包扎。保持大便畅通, 避免受凉感冒、用力咳嗽、打喷嚏等，按医嘱补液，预防低颅压综合征。本组1例术后出现脑脊液漏，经过拔除引流管，俯卧位休息，伤口沙袋压迫，按医嘱抗炎补液治疗1周后好转。

　　3.6.3 感染 要保持伤口敷料的清洁干燥、一旦污染及时更换。密切观察切口有无红、肿、热、痛等局部感染症状表现。要保持伤口引流管通畅，充分引流。 观察体温的变化，如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血实验室检查提示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线示正常时，要考虑切口感染，及时治疗，遵医嘱合理准确使用抗生素。避免或缩短留置导尿的时间，避免尿路感染，加强肺部管理等，加强营养，以保证伤口的愈合和身体的恢复。保持室内空气清新，限制探视人员，防止交叉感染。本组患者术后无感染发生。

　　3.6.4 内固定松动、断裂 主要原因有生物学因素、解剖学因素、患椎因素等，告知患者术后不宜过早下床活动，可早期行腰背肌功能锻炼，4周后在支具保护下下床活动，防止内固定失败，本组未发生松动、断裂。

　　3.6.5 预防压疮 加强基础护理,保持床铺平整、清洁、干燥,定时翻身;教会患者及家属掌握翻身技巧，骨突处避免长期受压，使用便盆时不可硬塞。

　　3.6.6 预防肺部感染 经常变换体位，鼓励患者做深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等，定时叩背，必要时给予雾化吸入，病情允许可床上坐起。

　　3.6.7 预防关节僵硬和肌肉萎缩 术后次日起指导患者行四肢主动锻炼，截瘫患者注意将踝关节保持于功能位,预防足下垂，指导并协助家属做好患者肢体被动锻炼和肌肉按摩。

　　3.6.8 预防泌尿系感染、便秘 嘱患者多饮水,2000ml/d，留置尿管者定时行会阴护理，保持尿道口和会阴部的清洁卫生，多食新鲜蔬菜、水果及高纤维食物，保持大便通畅。

　　3.7 功能锻炼 术后当天即指导患者在床上进行四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸跖屈锻炼;术后第1天指导病人直腿抬高训练,抬高角度从30°开始，逐渐增加,5～10min/次，5次/d，促进肢体血液循环;术后3～5天疼痛减轻后可进行腰背肌功能锻炼,以提高腰背肌肌力,增强脊柱的稳定性。未瘫痪患者术后4～6周可在腰围保护下下床活动。

　　3.8 出院指导 (1)嘱患者出院后卧硬板床休息，加强营养增强体质。(2)继续腰背肌功能锻炼，指导患者根据自己体力,在原来锻炼的基础上增加锻炼的强度,如飞燕法、五点法,做到循序渐进、持之以恒,坚持锻炼半年以上。3个月内起床下地活动时必需穿戴支具，站立行走时间不宜过长。6个月内避免腰部负重和过度弯腰,防止再损伤。一般半年后可以从事骑车、洗衣等轻体力活动,避免弯腰、挑担、扛物等重体力活动。(3)如出现持续性腰痛、下肢疼痛、麻木等异常情况应及时来医院复诊。(4)建立医患联系卡[5]，医护人员每1～2个月随访1次,及时了解患者康复锻炼过程,及时给以指导并调整训练计划。

　　4 结论

　　后路手术中应用三维矫形技术可有效纠正骨折造成的脊柱畸形，达到冠状面矫形、矢状面恢复生理曲度和轴位消除旋转的三维矫形效果，结合在骨折椎和相邻上下椎植入6枚椎弓根螺钉的短节段内固定术，是治疗胸腰椎爆裂骨折较理想的方法，为早期功能康复、神经功能恢复创造了有利条件。而高质量的护理工作对促进疾病的康复具有重要的作用，术前做好心理护理及术前评估，消除患者的恐惧心理和有关顾虑，术后密切观察病情，做好体位护理、引流管护理，有效地功能锻炼及出院指导，防止各种并发症，每一环节均至关重要，是促进患者早日康复的重要保证。

【参考文献】
  　1 曹伟新，李乐之.外科护理学，第4版.北京：人民卫生出版社，2006：414.

　　2 Marino RJ. International standards for neurological classification of spinal cord injury, 5th edn. American Spinal Injury Association, Chicago, 2000.

　　3 任蔚虹，王惠琴,王晓飞,等.临床骨科护理学.北京：中国医药科技出版社，2007:244.

　　4 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，2004：670.

　　5 杨明王,孙雪莹,崔松育,等.腰椎间盘突出症的手术与护理进展.中华护理杂志，2002，37：376.