因良性子宫疾病行子宫切除术时卵巢保留的探讨
【摘要】 因良性子宫疾病行子宫切除术时预防性卵巢切除常被引荐，而这一倡议的最适年龄并不肯定。本文综述了因良性子宫疾病卵巢切除与否对卵巢癌、冠心病、股骨骨折、乳腺癌、中风等疾病发作影响的文献材料。65岁以前对因良性疾病行子宫切除的妇女保存卵巢的益处是长期的，并不增加卵巢癌发作的风险。在55岁以前因良性疾病行子宫切除同时行卵巢切除的妇女活到80岁的死亡率(8.58%)比59岁以前因良性疾病行子宫切除同时行卵巢切除的妇女的死亡率高、生活质量差。
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【关键词】 卵巢保存;卵巢切除术;子宫切除术;卵巢癌
为降低卵巢癌发作的风险，常引荐因子宫良性疾病行子宫切除同时行预防性卵巢切除，在美国每年行600000例子宫切除中，因良性疾病占90%。子宫切除术同时行双附件切除术的发作率由1965年(25%)上升到1999年(55%)，增加了一倍多[1]。在1999年临床处置指南中，ACOG倡议“决议行预防性卵巢切除时不只思索病人年龄还要思索其他要素如权衡每个人发作卵巢癌的风险与卵巢功用丧失所发作疾病对生活质量影响的比重”。但是，来自疾病预防控制中心(CDC)最新数据显现：年龄在18～44岁间子宫切除同时行卵巢切除的妇女占38%，年龄在45～64岁间占78%。激进估量每年大约有300000例妇女良性疾病子宫切除同时行预防性双侧卵巢切除术。
固然，预防性卵巢切除术的最适年龄存在争议，有人倡议40岁以上的妇女行子宫切除时应切除卵巢。但是，良性疾病行子宫切除后发作卵巢癌的风险，比人群中卵巢癌的发作率低40%。保存卵巢功用的好处可降低因骨质疏松骨折和冠心病发作的风险。无论这些对安康多么重要，没有任何前瞻性实验或其他证据来协助妇女和她们的医生做这些选择。很多妇女以为研讨结果对她们所做出的选择的长期的风险和好处并没有提供足够多的信息[2]。
最近的剖析结果显现：对小于40岁可能有遗传性BRCA1/2突变易患乳腺癌和卵巢癌的妇女倡议她们完成生育后预防性切除卵巢可降低这些癌发作的风险[3]，但是，这些妇女有无生殖细胞突变的材料仍不分明。本文综述了良性疾病切除子宫同时切除卵巢的风险和好处，以给需求做出这一选择的妇女提供指导。
1 卵巢癌
应用监测、盛行病学及综末期结果(SEER)统计对卵巢癌年龄特异性死亡率停止估量[4～7]。因有材料显现单纯子宫切除可减少卵巢癌发作的风险，敏理性剖析标明这一因子的变化范围0.50～0.78。卵巢切除后发作卵巢癌的风险据估量为零，固然原发性腹膜癌仍有可能发作，其表现似卵巢癌。目前，对这些高危女性，预防性卵巢切除依然是减低乳腺癌及卵巢癌的最佳计划[8]。大多数文献报道雌激素补充疗法并不增加卵巢癌发作的风险。
2 冠心病
来自国立安康统计中心的数据[6]，它评价了冠心病发作的绝对风险度。人群中冠心病风险的相对风险度来自对121700例护士的前瞻性研讨，该研讨标明卵巢切除后直到55岁，假如不用雌激素补充疗法，妇女心肌梗死的风险增加1倍(RR2.2, 95%，CI1.2～4.2)其他研讨也报道卵巢切除后心肌梗死的风险增加50%～60%，运用敏理性剖析其范围为1～2.2[9]。从55～65岁，调整相对风险度，绝经后卵巢切除冠心病的风险每年减少6%，没有材料显现大于65岁后发作冠心病的相对风险度增加。
3 骨质疏松性髋关节骨折
没有因骨质疏松性髋关节骨折直接招致死亡的报道。但因病致残率每年增加，且5年死亡的概率增加。据报道年龄>49岁的女性卵巢切除后髋关节骨折的风险增加50%，激进估量年龄40～49岁的女性与大于50岁者卵巢切除后髋关节骨折的相对风险度一样。敏理性剖析其相对风险度为1～2之间。WHI发现雌激素补充治疗可减少每10万妇女每年6%髋关节骨折的风险[10]。Kritz-Silverstein等对60～80岁来自Rancho Bernardo1988-1991年及1992-1995年子宫切除及卵巢切除的妇女的随访材料停止剖析，这些患者分为运用ERT或未运用ERT, 评价她们脊柱及髋关节的骨密度状况，结果标明：全子宫及双附件切除术后对骨丧失无长期的影响，运用ERT的女性骨密度较未运用者高[11]。
4 乳腺癌
乳腺癌的死亡统计材料来自SEER[5]，有研讨发现<50岁卵巢切除的妇女，术后10年乳腺癌发作的相对风险度减少50%，而对年龄>50岁的妇女的研讨并没有显现出这一结果。WHI发现运用雌激素补充疗法并不增加患乳腺癌的风险[10]。
5 雌激素补充治疗
雌激素补充治疗对上述疾病的影响材料来自WHI的单用雌激素组[10]。WHI的研讨并没有触及卵巢保存与否。对50～54岁妇女因良性疾病行子宫切除后保存卵巢没有雌激素补充治疗发作卵巢癌、冠心病、股主干骨折、乳腺癌的风险性停止剖析，直到80岁的生存概率从50～54岁的62.46%降至卵巢切除没有雌激素补充治疗的53.88%。卵巢保存没有雌激素补充治疗减少了妇女患冠心病的几率即15.95%～7.57%，也减少了股骨骨折的几率即4.96%～3.38%。这一结果远远超越死于卵巢癌妇女的增加数，后者为0～0.47%。随着卵巢切除术妇女年龄的增加，死亡风险也增加。但总是超越保存卵巢妇女死亡的风险。年龄>64岁，卵巢切除组与卵巢保存组95%CI有堆叠，标明大于64岁以后能否保存卵巢，发作以上疾病的风险度统计学处置差别无显著性。卵巢切除后雌激素补充治疗可减少妇女患冠心病的风险性。50～54岁切除子宫保存卵巢没有雌激素补充治疗活到80岁的概率为62.5%，高于卵巢切除及雌激素补充治疗的妇女，后者为62.2%。
6 敏理性剖析
当因良性疾病行子宫切除术同时行预防性卵巢切除主要的风险及好处。有材料显现小于65岁的妇女可能因保存卵巢而明显获益。卵巢切除不可能给妇女带来任何益处。在手术时年龄大于65岁的妇女，因股骨骨折招致死亡率增高。单纯子宫切除减少了发作卵巢癌发作的风险，该维护作用持续10～20年。生殖道的阻断可能是风险减少的缘由，因输卵管结扎也有这种维护作用，月经过多与发作卵巢癌的风险性增加相关，标明内膜组织经输卵管逆流可能是不利的要素。Davis等为了肯定子宫切除同时预防性卵巢切除对以后患者患卵巢癌的维护状况，对112例卵巢癌患者停止剖析，19例患者(17%)单纯子宫切除(第一组)，另93例未行子宫切除(第二组)，比拟了她们发作卵巢癌时患者的年龄、临床期别、细胞类型结果显现第一组子宫切除的患者均匀年龄为(33.8±5.9)岁(范围从21～44岁)，7例患者年龄超越35岁，其中3例子宫切除术时患者年龄超越40岁，理论上假如子宫切除同时双卵巢切除，可预防这些患者中17%的卵巢癌。但当患者年龄大于40岁，这一结果降落至只能预防2.7%的卵巢癌。她们以为对相比照较年轻的患者行子宫切除同时卵巢切除有预防卵巢癌发作的作用[12]。盛行病学材料显现卵巢功用减低也降低了发作乳腺癌发作的风险。50岁以前切除卵巢的妇女，发作乳腺癌的风险性降低了50%。该维护作用可持续至术后10年。
绝经前卵巢切除的妇女可在术后很快呈现卵巢雌激素缺乏的明显病症，绝经后妇女卵巢仍分泌一定量的雌激素，持续数年。老年妇女卵巢仍能分泌睾丸酮及雄烯二酮，后者在脂肪及肌肉被转化为雌酮，雌酮及睾酮被转化为雌二醇。卵巢切除后绝经的妇女其血睾酮程度较自然绝经的妇女明显降低。
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卵巢切除后妇女患心血管疾病的风险性增加(这是招致女性死亡的主要缘由之一)。卵巢切除后的妇女血中含较高程度招致动脉粥样硬化的脂类及诱导血压升高的脂类，患者有收缩压及舒张压升高。对曾经做过双侧卵巢切除的妇女死亡后尸体解剖发现冠状动脉粥样硬化发作率升高。早绝经妇女，无论是自然还是手术所致，与更多的亚临床动脉粥样硬化发作有关。WHI发现雌激素补充疗法并不影响冠心病的发作率，标明卵巢的保存及内源性雌激素分泌可能是减少冠心病发病风险要素的最佳计划[13]。
雌激素和雄激素抑止骨吸收，雄激素增加骨的构成，绝经后妇女血睾酮及雌二醇的程度与股骨骨折的发作相关，对卵巢切除后绝经的妇女，均匀随访15年，与保存卵巢的妇女比拟，54%以上的妇女发作骨质疏松性骨折[14]。
卵巢切除后没有应用雌激素的绝经前妇女常常术后很快呈现潮热、心情的改动。其他的问题包括本身形象的降低，认知功用的减退及睡眠差、抑郁、性唤起障碍、性生活质量减低等。此外，功用状态的研讨标明股骨骨折前28%的患者不能外出参与社交活到，而股骨骨折1年后46%的妇女不能参与社交活动。
为协助因良性疾病行子宫切除的患者和她们的医生做出决议，这些妇女在选择保存卵巢或行卵巢切除的风险和好处。子宫切除后发作卵巢癌的风险明显降低，对任何年龄的妇女行卵巢切除后并没有显现对生活质量有益，因妇女在65岁以后，风险和好处彼此类似。提示65岁以前因良性疾病切除子宫决议同时行预防性卵巢切除应该慎重，对那些有发作卵巢癌高危要素的患者行预防性卵巢切除术可能是有益的[13]。
【参考文献】
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6 CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Table HIST002R-2. Death rates from 113 selected causes, by 5-year age groups, race and sex: United States, 1979-1998. Ischemic heart disease(10-414,429.2 ) , all races, female, 1998,336. Available at: https://www.cdc.gov/nchs/data/statab/hist002r-2.pdf. Retrieved April 26,2005.
7 CDC/NCHS, National Vital Statistics System, Table HIST002R-2. Death rates from 113 selected causes, by 5-year age groups, race and sex: United States, 1979-1998. Cerebrovascular disease(430-434436-438) , all races, female, 1998,408. Available at: https://www.cdc.gov/nchs/data/statab/hist002r-2.pdf. Retrieved April 26,2005.
8 Meeuwissen PA, Seynaeve C.Brekelmans CT Outcome of surveillance and prophylactic salpingo-oophorectomy in asymptomatic women at high risk for ovarian cancer.Gynecol Oncol,2005,97(2):476-482.
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