基层医院开展静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床研究

　【摘要】 目的 讨论静脉溶栓与急诊介入治疗急性心肌梗死的近期预后，评价在基层医院展开静脉谱检治疗，完成早期再灌注的有效性。 办法 对131例承受静脉溶栓治疗(溶栓组)，98例承受急诊介入治疗(急诊组)的急性心肌梗死患者的均匀年龄、发病到就诊时间、就诊到干预时间、TIMI血流状况、治疗后1 mo内主要心血管事情发作率等要素停止比照剖析。 结果 溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组(P<0.01)，溶栓治疗后停止PCI患者的发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3级和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。两组患者治疗后1 mo内，心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室距离缺损等主要MACE发作率比拟均无显著性差别(P均>0.05)。 结论 急性心肌梗死患者给予静脉溶栓治疗能够更快地完成早期再灌注，宜在基层医院推行应用。

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　　【关键词】 急性心肌梗死;静脉溶栓治疗;急诊;介入治疗;TIMI;基层医院

　　Clinical study of intravenous coronary thrombolysis in patients with acute myocardial infarction in primary hospital

　　Liu Xiaojuan，Zhu Zhengyan，Zhang Aihua，et al

　　(Department of Cardiology，Beijing Shunyi Hospital，China Medical University，Beijing 101300，China)

　　【Abstract】 Objective To explore the shortterm prognosis of intravenous coronary thrombolysis(IVCT) and percutaneous coronary intervetion(PCI) in the treatment of acute myocardial infarction(AMI) and assess effectivity of early reperfusion of the IVCT realized in primary hospital. Methods Contrastive analyses were conducted for such factors as mean ages，time from onset to doctors’ office visiting and from doctors’ office visiting to intervention，TIMI blood flow state，incidences of major cadiovascular events within 1 month after treatment in 131 AMI patients receiving the IVCT(thrombolysis group) and 98 ones doing the PCI(emergency group). Results The time from the doctors’ office visiting to intervention in the IVCT groups(P<0.01)，from onset to to doctors’ office visiting and from doctors’ office visiting to intervention in patients receiving PCI after thrombolysis(P<0.01) was shorter,and TIMI 3 and TIMI 2 and 3 flow were higher(P<0.01) than in the PCI group. There were no significant differences in cardiac death，reMI，reangina，subacute thrombus，reintervention，ventricular septal defect etc. between the 2 groups. Conclusion IVCT can quickly realize early reperfusion in AMI patients and is proper to spread and utilize in primary hospitals.

　　【Keywords】 Acute myocardial infarction;IVCT;emergency;intervention;TIMI;primary hospital

　　急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)主要由于斑块决裂诱发部分血栓构成招致血管急性闭塞所致，紧急开通闭塞血管，恢复血流是治疗AMI最有效的办法[1]。目前除急诊介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)外，溶栓治疗也是一种快速血管重建的有效办法，特别是在不具备PCI治疗的基层医院，静脉溶栓(Intravenous Coronary Thrombolysis，IVCT)治疗应为首选治疗。本文经过对承受IVCT和急诊PCI患者的梗死相关血管(Infarction Related Artery，IRA)再通率和近期预后停止比照剖析，讨论IVCT在基层医院完成早期再灌注的有效性，现将结果报道如下。

　　1 材料与办法

　　1.1 对象 选取2004年1月～2006年10月在基层医院治疗的ST段抬高的AMI患者为研讨对象。入组规范：(1)持续胸痛≥30 min，硝酸酯类药物不能缓解者。(2)至少两个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导ST段上抬≥0.1 mV。(3)胸痛发作≤12 h;若>12 h时，但胸痛持续或ST段持续抬高者。扫除规范：(1)年龄≥80 a。(2)入院后24 h内死亡。(3)伴有严重肺部疾病、肾脏疾病、心肌病、心脏瓣膜病和恶性肿瘤者。共入组229例，其中男170例，女59例，均匀年龄(57.62±10.01) a。行IVCT治疗者131例设为IVCT组(溶栓组)，行急诊PCI者98例设为PCI组(急诊组)。

　　1.2 办法

　　1.2.1 治疗办法 急诊组应用心血管疾病常规介入治疗办法，溶栓组应用IVCT治疗。IVCT：溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、链激酶或尿激酶，由患者选择。溶栓顺应症、忌讳症、溶栓办法和溶栓后判别冠脉再通的临床指征，依照“急性心肌梗死诊断和治疗指南”[2]停止。

　　1.2.2 搜集病历材料 内容包括发病至就诊时间、就诊至溶栓时间、就诊至急诊PCI时间、发病后1 mo内主要心血管事情(MACE)的发作状况：包括心源性死亡、再发心肌梗死(Myocardial Infarction，MI)、再发心绞痛、支架内亚急性血栓构成、再次介入治疗等。回忆性剖析其IRA的TIMI血流和近期预后。

　　1.2.3 统计办法 一切数据应用SPSS12.0统计软件处置，计量材料采用t检验，计数材料采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效 行IVCT治疗者131例，依据溶栓再通的临床指标断定89例溶栓胜利，溶栓胜利率67.94%，42例失败;12例溶栓失败患者行弥补性PCI;92例在1 w后行延迟PCI，其中植入支架者67例，单纯球囊扩张者2例，药物治疗或CABG者23例;27例仅承受溶栓治疗。急诊组植入支架者82例，单纯球囊扩张者2例，冠脉内溶栓者2例，药物治疗或CABG者12例。

　　2.2 两组患者均匀年龄、发病至就诊时间、就诊至干预时间比拟，见表1。

　　表1 两组均匀年龄就诊时间及干预时间比拟(略)

　　表1显现，两组均匀年龄，发病～医院就诊时间比拟均无显著性差别(P均>0.05)，但溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组，差别有极显著性(P<0.01)。

　　2.3 溶栓组溶栓治疗后共停止PCI患者104例，均匀年龄、发病至就诊时间、就诊至干预时间、TIMI3级及TIMI3和2级与急诊组患者的比拟结果，见表2。

　　表2 溶栓治疗后停止PCI患者的普通材料与急诊组比拟(略)

　　表2显现，溶栓组溶栓治疗后停止PCI患者的均匀年龄与急诊组患者比拟无显著性差别(P均>0.05)，发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。

　　2.4 两组患者治疗后1 mo内主要心血管事情(MACE)发作率比拟结果，见表3。

　　表3 两组治疗后1 mo内主要MACE发作率(略)

　　表3显现，两组患者治疗后1 mo内心源性死亡、MI、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室距离缺损等主要MACE发作率比拟均无显著性差别(P均>0.05)。

　　3 讨论

　　AMI是冠心病死亡的主要缘由，在我国随着人们生死水平的进一步进步，MI的发病率也越来越高，且逐步向年轻化、凶险化、贫民化方向开展。对心电图ST段抬高的MI的治疗关键是尽早、充沛、持续地开通IRA，挽救濒死心肌，降低死亡率[3]。

　　再灌注治疗的办法主要包括IVCT和急诊PCI。临床实验曾经证明，和IVCT相比，急诊PCI能够完成耐久的再灌注，能够更好地改善预后[1～4]。但是，目前在我国只要少数医院有条件施行急诊PCI，而且手术结果受术者程度的影响，患者从急诊室至球囊扩张的时间明显善于IVCT，因而在我们基层医院应该注重IVCT治疗。Kobayashi等[5]研讨标明尽快给予AMI患者IVCT治疗能够进步IRA开通率，并改善近期预后。

　　本研讨显现，溶栓组从就诊到干预时间显著早于急诊组(P<0.01);溶栓组溶栓治疗后停止PCI患者的发病到就诊时间、就诊到干预时间显著早于急诊组，TIMI3级及TIMI3和2级血流均显著高于急诊组(P均<0.01)。提示溶栓治疗不只简单快捷而且IRA的再通率明显增加，其再通率与溶栓开端时间成反比。

　　IVCT和急诊PCI两种再灌注手腕各有长短，而且并不是互不相容的，但需强调的是时间是决议再灌注胜利与否的首要要素。依据患者和医疗单位的条件，我们能够作出最合理的再灌注决策。普通而言，关于起病3 h内的AMI患者，这两种战略在减少梗死面积和降低死亡率方面是类似的，选择急诊PCI还是IVCT，取决于哪种手腕更便当更快捷，IVCT是一种很好的选择[4]。但是假如患者发病超越3 h，或有溶栓忌讳证，则急诊PCI优于IVCT[3，6]。

　　本研讨还显现，两组患者治疗后1 mo内，心源性死亡、MI、再发心绞痛、亚急性血栓、再次介入治疗、室距离缺损等主要MACE发作率比拟均无显著性差别(P均>0.05)。治疗中死亡8例，溶栓组7例，其中6例溶栓未通，1例溶通;急诊组1例。死亡缘由：6例溶栓未通者中，4例因经济情况限制、2例因受教育水平低不承受介动手术而未能行弥补性PCI，溶通组1例造影示多支病变、TIMI血流2级拟行CABG术，11 d时猝死。该患者虽然溶栓后已到达TIMI血流2级，但由于剩余狭窄依然存在故容易发作再闭塞，宜行急诊CABG或姑息性介入治疗，以协助患者渡过急性期。急诊组1例死亡是由于支架内急性血栓构成突发MI而来不及行再次介入治疗。再发MI 2例，均在溶通后造影时未见明显剩余狭窄，前向血流TIMI3级，未植入支架。这种状况在临床上十分困惑，宜行IVUS检查，评价狭窄面积，以肯定能否植入支架。IVUS在辨认斑块决裂、血栓和血管正性重塑等不稳定的血管病变方面具有共同的作用[7]。再发心绞痛4例，均在溶栓组，其中2例溶栓未通，2例溶通，但因经济条件差未行弥补性PCI，给予药物治疗。急诊组1例发作支架内亚急性血栓构成，行再次介入治疗。溶栓组1例发作室距离缺损转上级医院治疗。这些结果标明IVCT的主要优点是烦琐、快捷、有效，但亦存在许多局限性，如再闭塞率高、复发缺血事情多等，因而关于溶栓失败的患者，应尽早施行弥补PCI[8]。

　　在基层医院由于受患者和医院条件的限制，尽快开通IRA需求多方面的结合努力。一方面，进步临床医生对IVCT的认识，缩短患者就诊后的溶栓开端时间，同时做好意血管急诊的公众提高教育，尽可能早期辨认AMI的发作，加强患者及家眷自我判别疾病风险水平和求救认识，缩短发病到就诊时间，是完成早期溶栓、进步疗效不可短少的环节。在介入治疗流行的今天，溶栓治疗仍有着其不可替代的位置。特别是在基层医院，假如急诊冠脉造影不能在1 h内完成或者因技术程度缘由不能提供尽可能早的再灌注治疗，IVCT治疗是一种有效的选择。

　　【参考文献】

　　[1] Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with STelevation myocardial infarctionexecutive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction)[J].Circulation，2004，110(5)：588

　　[2] 中华医学会意血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29：710

　　[3] Keeley EC，Boura JA，Grines CL，et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction：a quantitative review of 23 randomised trials[J].Lancet，2003，361(9351)：13

　　[4] Steg PG，Bonnefoy E，Chabaud S，et al.Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty：data from the CAPTIM randomized clinical trial[J].Circulation，2003，108(23)：2851

　　[5] Kobayashi H，Takazawa K，Matsumoto C，et al. The role of intravenous coronary thrombolysis for patients with acute myocardial infarction in different treatment strategies[J].Intern Med，2006，45(11)：709

　　[6] Magid DJ，Calonge BN，Rumsfeld JS，et al. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy[J].JAMA，2000，284(24)：3131

　　[7] Kotani J，Mintz GS，Castagna MT，et al. Intravascular ultrasound analysis of infarctrelated and noninfarctrelated arteries in patients who presented with an acute myocardial infarction[J].Circulation，2003，107(23)：2889

　　[8] Tsukahara K，Kimura K，Usui T，et al. Efficacy of lowdose mutant tissuetype plasminogen activator followed by planned rescue percutaneous transluminal coronary angioplasty as reperfusion therapy for acute myocardial infarction[J].J Cardiol，2001，37：143