复杂肛瘘彩超介入下瘘管切除缝合术的临床研究（附73例报告）+QQ:55755004

【摘要】  目的 依据高频彩色超声波检查复杂性肛瘘的声像学特性，做术前定位剖析，用瘘管切除缝合术治疗复杂肛瘘的临床研讨。办法 用高频彩色超声波做术前检查肛瘘73例，并与常规专科检查结果及切开挂线自行愈合时间相比拟，作肛瘘瘘管切除缝合术的疗效和可行性剖析。结果 根据肛周高频彩超术前检查肛瘘声像图的表现，肛瘘四周区域未测及血流信号，扫查肛瘘瘘管及支管的数目及瘘口位置，为手术切除肛瘘瘘管，做一期缝合术，缩短手术后恢复时间，进步疗效发明条件。结论 根据肛周高频彩超用于肛瘘的术前检查定位，同时显现肛瘘的位置、形态、保管图像等方面的优点，为肛瘘瘘管切除缝合手术的胜利疗效提供客观根据。

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【关键词】  复杂肛瘘；高频彩超；切除缝合；治疗效果

 Clinical research on fistula resection and suture operation with color ultrasonic intervention for complicated anal fistula

    LI Chang-tang，ZHAO Qing-xiang.Department of Anorectal Surgery,Shanghai Ren’ai Hospital,Shanghai 200235,China

    ［Abstract］  Objective  According to the high frequency color ultrasonic inspection for complex anal fistula,do location before treatment and fistula resection and suture operation.Methods  Using high-frequency ultrasound do color preoperative examination for 73 cases compared with normal examination results，and  hanged line healing time，the suture and fistula canal resection in feasibility was analyzed.Results  According to the high frequency color Doppler ultrasound in perianal preoperative examination materials，canal and around area of the canal scanning blood sign,fistula canal and the number of tubes and fistula position for surgical resection were done，shortened the time and improved the recovery  after surgery in curative effect.Conclusion  According to the high frequency color Doppler ultrasound in preoperative examination positioning，also showing the canal，and saving the image，for the surgical resection of the fistula canal  successfully provides an objective basis for curative effect.

    ［Key words］  complex rectal fistula;high-frequency color ultrasonic;resection and suture;therapeutic effect

    肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三局部组成。经久不愈或间歇性重复发作而引发复杂性肛瘘。复杂性肛瘘中高位肛瘘手术办法繁多，对治疗复杂性肛瘘的疗效问题观念不同。如术前诊断不细致及术中或术后等处置不当，可惹起肛门失禁、出血、复发等各种并发症。我院近8年来采用高频彩超做术前检查介入下行肛瘘瘘管切除缝合术，治疗73例复杂性肛瘘，其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘，全部治愈，随访两年均无复发。治疗效果称心，现引见如下。

    1  材料与办法

    1.1  普通材料  本组73例，男47例，女26例。年龄最小17岁，最大72岁，以24～45岁居多，共62例，占85%；其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘；病程最短5个月，最长31年；兼并痔29例（40%），兼并肛裂54例（74%）。本组病例均为非急性感染性肛瘘。

    1.2  诊断规范  参照1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断规范停止分类，可分为以下三种：（1）低位复杂性肛瘘：内口在齿状线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和管腔。外口和管道有两个或两个以上。包括多发性肛瘘和无高位内口的高位空腔。本组33例，占45％。（2）高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道经过外括约肌深层或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者本组5例，占7％。（3）马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。本组35例，占48％。

    1.3  治疗办法

    1.3.1  病例选择  本组病例均为非急性感染性肛瘘。

    1.3.2  术前准备  术前流质饮食1天，手术当天肛门清洁灌肠（常规用“辉力”磷酸钠灌肠剂118 ml），依据高频彩超介入下做术前检查。办法是取左侧卧位，下肢屈髋屈膝。探头加平安套，套内外涂耦合剂。运用高频探头，先以肛周正常部位扫查，再集中显现肛瘘四周皮下组织层，肯定部位及距皮肤、肛管壁的间隔，同时察看肛瘘的解剖部位、形态范围及扩展方向、瘘管的数目、内口的位置和数量等。同时察看病变四周的血液供给状况。超声图像显现多表现为低回声的条索状团块，边缘比拟明晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状构造同样比拟明晰。长时间重复溢液的肛瘘，多有瘘管纤维组织增生而构成管壁；上述低回声团块或混合型团块经过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线上，即肛瘘的内口所在。病变区域未测及明显血流信号病灶与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声区相连，在启齿处能够发现分泌物。探查肛瘘瘘管的走向、形态、位置、深浅、长短以及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系、有无支管等，并按手术截石位的时针方向做好标志和记载；并将肛瘘的声像图打印出保管对照［1，2］。比照传统的术前探针和亚甲蓝染色检查以及图像，会愈加简单和无损伤痛苦等不适。

    1.3.3  手术  采用骶管阻滞麻醉（必要时，在肛周做浸润性麻醉），使肛门括约肌松弛。取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。用圆头银制探针根据彩超检查记载，从肛瘘外口沿瘘管走行方向探查内口。另手示指伸入肛门内指诊配合，寻觅内口后穿出，肯定齿线位置，分辨上下位肛瘘。对低位肛瘘，则直接用刀片沿着探针将皮肤划开，将肛瘘瘘管和支管以及瘢痕组织切除，修整创口两侧创缘，使创口成“V”字形，便于创面的缝合，电凝创面彻底止血。然后，常规用“双氧水-碘伏-生理盐水”清洗创面，用无菌干纱布粘干，查无出血及渗液后，用进口缝线连续全层褥式缝合。然后，肛门口创缘处放入大小恰当的凡士林油纱，用无菌干纱布压榨，“T”字带固定包扎。若系老年患者或者腿脚活动不便当的患者，常规给予留置导尿后，返回病房。对个别高位者，可采取内口用进口可吸收缝线荷包缝合关闭，瘘管用连续分层缝合，不留死腔，皮肤连续缝合。

    1.3.4  术后处置  （1）饮食控制：麻醉过后，常规给予少量流质饮食3 d，控制排便，3 d后给予半流质适量饮食，以减少排便次数为准。（2）消炎止血补液治疗：恰当应用有效的抗生素，如青霉素或头孢菌素、甲硝唑等，适量的酚磺乙胺、氨甲苯酸等，同时要补充生理需求量的液体，包括水电解质及能量等。（3）术后换药：以坚持创面干洁为准绳，连续地停止外科常规换药，特别是排便后更要坚持清洁，对高位肛瘘术后可恰当地运用理疗仪（红外线映照），停止部分理疗，以助创面的愈合。（4）术后镇痛：本组手术后根本无猛烈疼痛，术后口服双氯芬酸钾50 mg 1～2次即可。

    1.4  疗效规范  Ⅰ期愈合：病症消逝，瘘管创面完整愈合，无明显瘢痕。Ⅱ期愈合：瘘管创面愈合，有瘢痕构成。无效：经过手术后肛瘘创面未愈合，或者有化脓性反响，需求停止二次手术。

    2  结果

    本组Ⅰ期愈合者69例，占94.5％。Ⅱ期愈合者4例，占5.5％。总有效率100％。疗程最长28 d，最短10 d，术后愈合均匀15.5 d。

    术后并发症：本组患者均无术后猛烈疼痛、尿潴留、肛门失禁、移位、明显畸形、肛门狭窄、直肠黏膜外翻、盆腔继发感染等后遗症。

    本组有一例患者，因患有左下肢骨肉瘤，截肢后装置了假肢，重复发作肛瘘；经手术后，因假肢压榨创面，招致创面磨损，惹起部分感染，而延期愈合，时间达28 d。

    3  讨论

    肛瘘手术，关键在于精确找到内口，如能在肛隐窝处发现内口，治疗效果较好。本法术前经过高频彩超声像扫描检查，可以分明地察看和精确地判别肛瘘瘘管位置及走向、支管个数及散布及与肛管直肠壁和括约肌的关系，对肛瘘停止精确的、最简捷牢靠的诊断。但是，需求临床医生与彩超影像师的系统沟通，才干完善术前操作过程，为手术胜利做准备。

    本法将肛瘘瘘管切除缝合术与传统切开引流及挂线切开疗法相比拟，具有办法烦琐，术后疼痛细微，住院时间短，预后良好，不易复发等优点。但是，手术要取得胜利，首先要临床医师与彩超影像师亲密配合，正确寻觅内口及其分支。其内口寻觅常用办法如下：（1）依据Salmon’s Law来初步定位，从肛门中央画一横线，若肛瘘外口在此线前方，且间隔肛门缘 3 cm以内，则瘘管常呈直线走向肛管，内口位于外口的相应位置；若外口在横线前方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中位，于膀胱截石位肛隐窝6点钟位［3，4］。（2）指检：用手指从肛门外口硬条索结逐步摸下去，直到肛门内终端触及硬结凹陷处，是内口所在部位。初步肯定内口后，再从内口向肠黏膜触摸能否分支。另外，还要检查肛门括约肌功用，触及内口左近能否纤维硬化。（3）高频彩超检查：办法见术前准备。（4）探针检查：探针检查目的是查清瘘管走向，以及内口部位。先从外口顺瘘管走向探入，另示指伸入肛门触及探针末端，探针顺其管道从内口探出。假如管道弯曲过度或有分支不易探通，依据彩超声像记载，于手术中边切边探查。不能粗暴自觉乱穿，以防构成假道而失败。

    避免大便失禁，关键在于处置肛门直肠环。关于括约肌控制排便有长期争论，大多数学者以为切断肛门括约肌会惹起肛门不完整失禁，故多采用切开挂线疗法治疗高位及复杂性肛瘘，患者痛苦大，疗程长而易复发。由于肛门括约肌是一个由顶襻、中襻、底襻组成的“三襻系统”。顶襻是由外括约肌深部和耻骨直肠肌交融成的环襻状构造，绕过直肠颈上部的后面，向前止于耻骨结合，由痔下神经支配，起到关闭直肠颈作用，不属于肛提肌的组成局部，是独立的单括约肌。中间襻及底襻由外括约肌浅部及皮下部构成。肛门自控可由单襻肌收缩来维持。三襻中任何一个襻受损，都不会惹起肛门失禁［4］。

    笔者以为，对高位肛瘘瘘管切开术时，术前高频彩超检查肛瘘内口左近及肛门括约肌局部纤维化，才能够作切开术，不会惹起肛门失禁。其原理是高位肛瘘由于重复发作，长期炎症刺激，可惹起肛门内口左近括约肌四周产生炎性反响，而使部分纤维化，将肌端黏连固定，故此括约肌切断后，由于取得了与四周组织附着固定支点，不会惹起排便失禁。

    手术后创面处置简单。关于高位或复杂性肛瘘手术时尽量保存正常皮肤，能减少瘢痕组织，创面要呈底小口大的“V”字形创面，引流通畅，便于组织由基底部向上生长。因而，传统的切开引流或挂线，术后正确换药是肛瘘手术胜利关键之一。在每次换药时，药棉要嵌入创面底部，让其肉芽逐步生长愈合，防止空腔构成，影响创面愈合，相对延长了住院时间，患者十分痛苦。而切除缝合术时留意不留死腔，术后要坚持肛周干洁，可恰当做一些红外线映照理疗，操作简单，防止了冗长的换药时间，明显缩短了手术后住院时间及康复时间，患者容易承受。

【参考文献】
  1 杨光，赵跃华.直肠腔内超声法在高位肛瘘诊断中的应用.中国肛肠病杂志，2002，22（5）：35.

2 张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999，4.

3 胡伯虎，李宁汉.适用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，2000，251-253.

4 赵宝明，张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社，2004，553-560.