外伤后胰腺损伤16例诊治体会

　【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断、治疗经验和教训。方法 系统回顾分析了浙江省中医院急救创伤中心近6年间收治的胰腺损伤患者16例的临床资料，对损伤原因、临床表现、诊断方法、手术术式、术后并发症及治疗进行探讨。结果 本组病例有8例由于交通事故的外伤所致;有14例合并有其他脏器的损伤;术前诊断率仅为26%。本组病例血淀粉酶的阳性率为30.8%，尿淀粉酶的阳性率为33.3%;11例行腹部B超检查仅有3例(27.3%)疑为胰腺损伤;12例行CT检查，仅有6例(50.0%)显示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗可能等，术前疑为胰腺损伤。6例发生术后并发症：其中胰漏4例次，胰腺假性囊肿2例次。治愈14例，死亡2例，均因多脏器衰竭死亡。结论 由于胰腺损伤多为复合外伤，患者的伤势多数不允许过多的检查且容易延误抢救时机，因此剖腹探查诊断显得尤为重要。胰腺损伤的处理原则是尽可能保留胰腺的功能，清创和内外引流。术后常规应用药物抑制胰酶分泌，充分引流及营养支持治疗可以减少合并症，是不可缺少的治疗措施。  

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　　【关键词】 胰腺损伤;诊断;治疗

　　浙江省中医院急救创伤中心在2003年1月至2008年3月间共收治胰腺损伤患者16例，现将胰腺损伤的外科诊治经验和体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例共16例，男11例，女5例。年龄17～63岁。外伤原因主要有：交通事故8例，坠落伤5例，刀刺伤2例，重物砸伤1例，其中多发性外伤14例(87.5%)。合并伤情况：肝损伤3例，脾损伤5例，胃损伤2例，脑损伤3例，十二指肠损伤1例，结肠损伤2例，肾损伤1例，后腹膜血肿3例，胸腰段骨折8例，四肢骨折5例。

　　1.2 临床表现和诊断 15例有腹痛、腹胀;9例有心慌、冷汗、心率增快、血压下降等休克表现;13例表现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征;1例无腹痛及腹膜刺激征，仅表现为腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱。术前诊断率仅为26%。13例患者中行血淀粉酶检查，仅4例升高;12例行尿淀粉酶检查，仅4例升高;11例行腹部B超检查，仅3例疑为胰腺损伤;12例行腹部CT检查，6例考虑存在胰腺损伤。

　　1.3 胰腺损伤分级 本组病例损伤程度根据美国创伤学会胰腺损伤分级标准[1]进行分级，详见表1。

　　1.4 手术方式 Ⅱ级损伤4例，行局部清创、止血、修补并充分引流;Ⅲ级损伤8例行胰腺远端胰组织切除，充分引流;Ⅳ级2例行头侧主胰管结扎并缝合胰腺断端，尾侧断端与空肠Roux-Y吻合术，术后充分引流;V级2例，1例行十二指肠憩室化手术治愈，1例胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤，被迫行胰十二指肠切除，术后充分引流。为防止腹腔或后腹膜感染，术中均置盆腔引流管1根。

　　1.5 术后治疗 本组16例术中即留置空肠营养管，术后不同程度使用肠内营养。本组均使用抑制胰液分泌的药物[2]，如施他宁、善得定、乌司他丁等。

　　1.6 结果 本组16例，治愈14例，治愈率88%。其中Ⅱ级损伤4例经充分引流后治愈;Ⅲ级损伤8例行胰腺远端胰组织切除后7例治愈(其中1例出现胰漏经充分引流6个月后拔管治愈)，1例术后出现多脏器衰竭死亡;Ⅳ级2例行头侧主胰管结扎并缝合胰腺断端，尾侧断端与空肠行Roux-Y吻合术后治愈1例，1例术后并发胰漏，经充分引流治愈;Ⅴ级2例中1例行十二指肠憩室化手术后治愈，1例胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤，被迫行胰十二指肠切除，术后出现多脏器衰竭死亡。

　　2 讨论

　　2.1 胰腺损伤的诊断 胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱。胰腺损伤在腹部创伤中较为少见，且多伴有其他脏器损伤，其症状和体征易被掩盖，如不仔细检查很容易遗漏，甚至在剖腹探查时也难以发现，所以伤后应早期诊断。胰腺损伤的部位是决定其死亡的重要因素之一，胰头部位损伤病死率为40%，胰体损伤病死率为15%，胰尾损伤病死率为30%[3]。从病因上讲，以下情况可考虑到胰腺损伤：上中腹部钝性撞击伤、挤压伤，上中腹部刀刺伤。外伤后上腹或中上腹部持续性腹痛，尤其是严重的上腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛并伴有后背疼痛者，应高度怀疑胰腺损伤可能。对疑诊者的辅助检查包括：①早期血淀粉酶检查高于正常，对诊断有一定意义，但其升高的程度与术中所见胰腺损伤程度不一定呈正比，且不具有特异性[4]。本组13例患者中行血淀粉酶检查，仅4例升高，阳性率为30.8%。②B超检查易受胃肠气体干扰，对胰腺损伤诊断率很低。本组11例行腹部B超检查仅有3例(27.3%)疑为胰腺损伤。③CT扫描对胰腺损伤具有较高的诊断价值。CT示胰周局限性积液、胰管断裂、胰液外渗可能应疑为胰腺损伤。本组12例术前行CT检查，6例(50.0%)考虑有胰腺损伤。④ERCP对胰腺损伤程度估计较为确切，但由于其操作较为复杂，且耗时较多，并不适合作为常规术前评估。凡高度怀疑胰腺损伤者，应及早行剖腹探查术。

　　2.2 术中探查胰腺的指征 闭合性腹部外伤的患者行剖腹探查时，应常规探查胰腺。术中发现下列情况者应仔细探查胰腺：①十二指肠血肿，降段损伤，或腹膜后有积气，胆汁黄染。②腹腔有积血但未能发现明确出血部位。③横结肠或其系膜损伤，肠壁水肿或有血肿。④上腹部腹膜后较大血肿。⑤网膜或肠系膜有脂肪坏死或出现皂化斑。⑥腹腔内淡色血性液体来源不明，且其淀粉酶升高。

　　2.3 胰腺损伤的手术治疗 胰腺损伤的处理主要根据术中探查的结果来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能，清除血肿、坏死组织，通畅引流。对胰腺Ⅰ、Ⅱ级损伤，手术清除坏死胰腺组织及血肿，创面可喷生物蛋白胶以防止胰漏。胰周放置多根双套管，术后持续灌洗、低压引流。本组Ⅱ级损伤4例均经上述方法后治愈。对Ⅲ级损伤，如胰头完整可切除远端胰腺，断面近侧胰管牢固结扎后包埋，再用带蒂大网膜覆盖断面。本组Ⅲ级损伤8例行胰腺远端胰组织切除后治愈7例，l例术后出现多脏器衰竭死亡。对Ⅳ级损伤，宜缝合近端胰腺裂口，结扎主胰管，远端胰腺与空肠行捆绑式胰肠吻合术。Ⅴ级损伤常有十二指肠合并损伤，手术处理非常困难。一般主张行胰头断端缝合、十二指肠修补加造口、胰尾空肠Roux- Y吻合术治疗。本组l例行十二指肠憩室化手术后治愈，l例胰头毁损伤伴十二指肠、胰管、胆管损伤，被迫行胰十二指肠切除，术后出现多脏器衰竭死亡。胰十二指肠切除术创伤大、术后并发症多、疗效差，应严格掌握适应证，因此有人认为改良的十二指肠憩室化手术方式更简便实用，适合处理此级损伤[5]。

　　2.4 术后并发症及治疗 胰漏、胰腺假性囊肿是胰腺损伤术后两大并发症，发生率约为32%和20%[6]。

　　2.4.1 胰漏。一般认为，胰漏与胰腺破损部位小胰管缝合不全，胰腺挫伤时胰液引流不畅，术后Oddi括约肌痉挛、乳头水肿、胰液胆汁逆流有关。术后保持引流管通畅，放置2周以上;注意监测引流液淀粉酶;拔管前行CT检查除外胰腺周围积液;常规应用抑制胰酶分泌的药物如施他宁、善得定、乌司他丁等药物，抑制胰腺分泌，使胰腺处于休息状态，利于受损胰腺的修复，减少胰液分泌等措施可有助于预防胰漏发生。胰漏发生后一般不需要手术处理，只要保持引流通畅和适当的支持治疗，一般可在3～6个月内愈合。文献报道[7]可在胰床上缘和胰床上各置1枚双套管引流冲洗。本组发生胰漏4例(25.0%)，均经保守治疗，充分引流后治愈。我们体会，下列措施有助于防治胰漏：①全胃肠外营养支持。②抑制胰腺分泌，生长抑素的应用。③监测胃液、腹液、血液淀粉酶。④充分有效的腹腔持续负压引流。⑤必要时行腹腔灌洗。

　　2.4.2 胰腺假性囊肿。形成胰腺假性囊肿者，可采用禁食水、抗感染、补液、完全胃肠外营养、抑制胰液分泌等一般治疗。对病史6周、囊肿6 cm者，囊肿可自行消退[8]。如囊肿直径>6 cm，观察3～4周囊肿无缩小反而增大者，一般需手术治疗。本组术后并发假性胰腺囊肿2例(13.5%)，在3个月后囊肿成熟时行囊肿空肠Roux-Y吻合治愈。

　　【参考文献】

　　[1] Moore EE， Combocc TH， Malangoni MA， et a1. Organinjuryscaling Ⅱ： pancreas， duodenum， small bowel， colon， and rectum[J]. J Trauma，1990，30(11)：1427-1429.

　　[2] 董守江，郑道明，田仁和. 胰腺外伤及术后并发症的治疗[J]. 中华普通外科杂志，1998，13(4)：234-236.

　　[3] 沈魁，钟守先，张圣道. 胰腺外科[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：301-319.

　　[4] 王福贻，王杰书，周克俭，等. 胰腺损伤的诊断与治疗：附36例分析[J]. 中国普通外科杂志，2004，13(9)：719-720.

　　[5] 包善华，谢敏. 胰腺损伤的诊断和治疗(附30例报告)[J]. 消化外科，2004，3(6)：402-404.

　　[6] 张国伟，周杰，廖彩仙，等. 闭合性胰腺外伤的诊治体会(附19例报告)[J]. 肝胆外科杂志，2003，11(6)：414-416.

　　[7] 张国典，钟进营. 双套管对冲负压引流术治疗胰腺损伤12例体会[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，l1(4)：240.