外伤性脾破裂非手术治疗19例体会

　【摘要】 目的 总结外伤性脾破裂的非手术治疗经验。方法 回顾性分析非手术治疗19例外伤性脾破裂的临床治疗经过。结果 19例中，非手术治疗成功17例，中转手术1例，延迟性脾破裂手术1例;17例随访4个月~3年，无并发症发生。结论 非手术治疗外伤性脾破裂是一种重要保脾手段，病例的筛选条件和治疗过程注意点至关重要，只要严格掌握适应证，随时作好中转手术的准备，此方法是安全有效的。  

           翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表      
           官方网站：https://www.qclunwen.com     服务QQ：55755004      
           邮箱：55755004@qq.com            咨询电话：18986130979        
           服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠

　　【关键词】 脾破裂;非手术治疗;闭合性损伤

　　近年来，由于脾切除术后暴发性感染的出现和人们对脾功能认识的不断深入，外伤性脾损伤的保脾治疗方法应运而生，非手术治疗已成为外伤性脾破裂的重要治疗手段之一。多数外科医师仍然主张外伤性脾损伤的处理应以手术为主，以免漏诊腹内合并性损伤。非手术保脾疗法自上世纪60年代末期以来，国外已有较多成功的临床研究报告。我院自2000年以来， 共收治152例外伤性脾破裂，其中19例采用选择性非手术治疗，取得满意效果。现报告如下。

　　1　 资料与方法

　　1.1　 一般资料　 本组19例，占同期外伤性脾损伤病例的12.5%，其中男14例，女5例;年龄13~54(平均36.2)岁。起病至入院间隔时间4~20 h。致伤原因：交通事故伤8例，坠跌伤6例，钝器拳击伤5例，均为闭合性损伤，其中合并左肋骨骨折3例，四肢骨折1例，左肾挫伤2例，肝包膜下血肿2例。

　　1.2　 临床表现及损伤程度　 本组患者均有左上腹疼痛及压痛。入院时无意识障碍，血流动力学状况稳定18例(收缩压>90 mmHg) ，1例经输3U RBC后血流动力学状况稳定。19例均经腹腔穿刺、B超和CT检查明确诊断。按Buntain(1985年)四型法CT分级[1]：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级1例。

　　1.3　 治疗方法　 患者入住外科监护室，绝对卧床休息1~2周;密切观察血压、脉搏、腹部体征等变化;动态监测血红蛋白、红细胞积压，床旁B超动态扫描及床旁X线检查;早期足量使用止血药物，输血输液;应用抗生素预防感染;口服大黄苏打片保持大便通畅，避免腹压增加。

　　1.4　 结果 本组17例行非手术治疗后痊愈出院，1例入院第5天由于过早活动出现活动性出血，中转手术切除脾脏，1例伤后39 d因挑重担后延迟性出血再入院手术。保守治疗成功率89.5%。住院时间15~29 d，平均25 d。17例出院后嘱注意休息，定期复查，3个月后经CT复查，证实脾破裂已愈合。17例随访4个月~3年，无一例出现并发症。

　　2　 讨论

　　脾脏是人体最大的周围淋巴器官，具有多种重要功能，同时参与并调节血液、免疫、内分泌系统的功能，特别是其抗感染、抗肿瘤的免疫功能对维持机制健康有着重大价值[2]。脾功能丧失或脾切除后，容易诱发严重的全身性凶险感染(OPSI)。随着人们对脾脏功能的充分认识与正确理解，脾破裂只有行全脾切除治疗的观点已经发生了改变，保脾处理已成为脾损伤处理的主流，目前对脾损伤的治疗已达成共识，即最大限度地保留脾脏或脾组织以保留脾脏的功能，避免或减少机体因无脾而遭致一系列不良后果的发生[3]。对脾脏损伤后的病理研究表明：脾损伤后具有的止血功能，有极好的愈合能力[4];脾脏损伤大多位于脾轴呈垂直的段向破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多数不与段向血管相连，因此短时间内即可自行止血。这些特点为脾损伤后保脾提供了理论依据。当代的保脾技术包括手术和非手术两大类。手术保脾方法主要是指脾缝合修补术和部分脾切除术;而非手术治疗无疑是最大限度地保留了脾脏，避免了常规脾切除术后出现凶险的感染、粘连性肠梗阻及切口感染等并发症，因此成为治疗闭合性外伤性脾破裂的重要手段之一，并呈不断增加的趋势，国外报道30%~95%[5-6]。我们从同期152例外伤性脾破裂中选择了19例非手术治疗，选择率12.5%，17例保守治疗成功，成功率89.5%。但非手术治疗仍有一定的风险，必须遵循以下几点。

　　2.1　 必须遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则 并非每一例脾损伤的患者都适合用非手术治疗，因此必须严格掌握非手术治疗的适应证，结合本组治疗体会，我们认为符合下列情况者可选择非手术治疗：入院时血流动力学稳定或仅伴有轻度失血性休克，经补液及输血后，低血压迅速得以改善，且维持稳定，无继续失血表现;局限左上腹的钝性伤，无或仅有轻度腹膜刺激征;腹部体征及各种辅助检查排除腹内其他脏器损伤，尤其是空腔脏器破裂穿孔;B超或CT示I~Ⅱ级脾破裂，腹腔积液少;实验室指标显示出血趋于停止;不输血或输血量限于1~2个单位以内;年龄在55岁以内。年龄太大，脾组织结构老化，弹性蛋白减少，脾被膜弹性差，不易自行止血，保脾治疗容易失败;排除病理性脾损伤或伴有凝血机制异常者;必须具有重症监护病房和及时中转手术的条件。只要病例选择恰当，15%~20%的成人脾损伤和50%~70%的儿童脾损伤可通过非手术疗法治愈[7]。本组结果表明，I级损伤的脾破裂是非手术治疗的最佳适应证，Ⅱ级为可以选择的适应证，Ⅲ~Ⅳ级为禁忌证。由于目前医疗风险大，具有适应证的病例，还得与患者及家属充分沟通后才决定非手术治疗(本组中有1例Ⅲ级脾损伤是患方坚持不行手术采取非手术治疗的)。

　　2.2 　严密观察伤情变化是非手术治疗的关键，及时中转手术是安全的保证 在非手术治疗期间，必须严密监视患者的血压、脉搏的变化，腹部体征的变化，血红蛋白、红细胞压积的变化，同时床旁B超定时扫描了解脾及腹内积液的变化，是整个治疗过程中的关键所在。如发现下列情况应及时中转手术：生命体征不稳定，脉率增快，血压下降，脉率增快比血压变化更加灵敏;血红蛋白进行下降，红细胞压积降低等提示在继续出血，经输液、输血治疗无好转;出现腹胀或腹胀加重，床旁B超提示腹内积血增多;出现明显的腹膜刺激征者。本组有1例住院期间出现上述情况及时中转开腹，痊愈出院。

　　2.3　 开展非手术治疗的必要条件 需要有及时中转手术的技术力量，应有高质量成像的床旁B超，每天行1~4次动态观察脾脏情况及腹内积血情况;还需要医务人员具备高度负责的态度，非手术治疗比手术治疗的压力更大，动态观察的工作量更大，付出更多。另外，加强健康宣教很关键，我们在住院期间及出院时都进行了相关的健康宣教，但仍有1例由于过早下床活动出现活动性出血，1例在伤后39 d因挑重担发生延迟性出血而再入院手术治疗，说明健康宣教力度不够，应加强宣教， 务必告知患者做到伤后绝对卧床休息1~2周，住院治疗2~3周，出院后限制活动3个月[8]，尤其应避免剧烈运动及重体力劳动。

　　【参考文献】

　　[1] 姜洪池，代文杰. 脾损伤分级和外科治疗方式的选择[J]. 临床外科杂志，2006，14(7)：404-405.

　　[2] 廖芝伟，田发琳，翁皖，等. 脾外伤保脾治疗的临床经验[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(1)：31-33.

　　[3] 姜洪池，乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观[J]. 腹部外科，1998，11(2)：55-56.

　　[4] 姜洪池，乔海泉. 脾功能与保脾手术[J]. 中国实用外科杂志，1999，19(12)：709-710.

　　[5] 　Lucas CE. Splenic trauma：choice of management[J]. Ann Surg，1991，213：98-103.

　　[6] Amik S， Karin HS. Blunt abdominal trauma in children; risks of nonoperative treatment[J]. J Pediat Surg，1997，32(8)：1169-1174.

　　[7] 姜洪池，乔海泉. 脾脏外科学[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：277-278.