多器官泡状棘球蚴病的诊断治疗
【摘要】 目的 讨论多器官泡状棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)临床诊断和治疗。办法 回忆性剖析我院2000-2006年收治的9例多器官AE患者的临床材料。结果 9例中根治性肝肺切除2例，4例给予阿苯达唑脂质体口服液疗效良好，2例因其肝胆和颅脑并发症行手术治疗，辅以化疗，1例因自动放弃治疗而死亡。结论 多器官AE的诊断和治疗均有一定难度。多器官AE必需经过综合剖析才干精确诊断，根治性切除是首选办法。但因存在多器官的受累难以手术根治，故有效的药物化疗能在很大水平上延缓患者的生命并改善生活质量。
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【关键词】 泡状棘球蚴病； 多器官； 药物治疗
Diagnosis and treatment for alveolar echinococcosis in multiorgans LI Haitao, Tuerganaili, SHAO Yingmei, ZHAO Jinming, Abdukhader Mamatjan, WEN Hao. Hepatobiliary & Hydatid Department, Digestive and Vascular Surgery Centre, First Teaching Hospital, Xinjian Medical University, Wulumuqi 830054, China
Corresponding author: WEN Hao, Email: dr.wenhao@163.com
【Abstract】 Objective To discuss the diagnosis and treatment for alveolar echinococcosis (AE) in multiorgans. Methods Reviewing clinical data for 9 AE cases in our hospital between 2000 and 2006. Results It was rather difficult to be right diagnosed for multiorgans AE patients, 2 cases be cured by radical resection, and 6 cases improved in good effect after taking liposmal albendazole, one case died selfrefuse to be treated without treatment. Conclusions It was very difficult to cure multiorgans AE by surgery, especially to the metastasis, therefore, effective drug treatment may play important role in prolonging and improving relieving clinical manifestation and the patients\' life quality.
【Key words】 Alveolar echinococcosis; Multiorgans; Drug treatment
泡状棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)是临床上较为稀有的一种特殊类型的寄生虫病。发病率约占包虫病的3%左右。人群发病率约百万分之一［1］。欧洲1982-2000年报告了559例［2］。日本1937年至今诊治了380例［3］。国内临床病例报告为690例。肝AE兼并多器官受累的病例非常稀有。器官AE首发临床病症差别较大，而且多无典型临床病症，肝AE在肝脏呈浸润性生长，酷似肝癌，可直接进犯四周器官并有远处转移至肺、脑等特性。故临床确诊和及时治疗较为艰难。我院近6年共计治疗并随访多器官AE患者9例，现总结如下。
1 材料和办法
1.1 临床材料
我院2000-2006年共收治多器官AE患者9例，其中男5例，女4例；均匀年龄37岁(17～67岁)，均来自包虫病好发的畜牧地域，均有野生动物接触史，病程2～5年。兼并脑转移者4例，肺转移者7例，肾转移者1例。主要临床病症有头痛、头晕、恶心、腹部不适、腹部包块、咳嗽、气促以及不同水平的肌力减退、抽搐及视力障碍等。影像学(包括胸部X线片、MRI、CT及B超)检查均显现肝、肺、脑的实性或混合性的单发或多发占位。包虫免疫实验及Em2特异检测呈强阳性。详细临床材料见表1。
1.2 手术治疗
2例肝、肺AE患者行根治性扩展半肝切除加肺叶切除。1例肝、肺、脑AE患者先后两次行开颅手术摘除两个主要病灶。另1例开颅探查而无法摘除的肝、肺、脑AE患者，采用长期服用阿苯达唑脂质体口服液治疗，1年半后因其AE坏死病灶破入胆道惹起梗阻性胆管炎行“T”管引流术，缓解1年后“T”管自行零落并无其他不适。
1.3 药物治疗
4例未手术及2例姑息性手术的多器官AE患者均给予阿苯达唑脂质体口服液治疗，10 ml/(kg·d)，2次/d，连续服用。另1例病重患者自动放弃治疗。表1 9例多器官泡状棘球蚴病患者临床材料
例号年龄性别WHO/IWGE PNM分型a受累器官主要临床表现 治疗办法117男P4N1M2肝、肺、脑腹块、头痛、黄疸、肌无力、眼盲 手术、化疗225男P3N1M2肝、肺、脑腹块、头痛、抽搐、跛行、视力减退 手术、化疗367女P3N0M2肝、肺、脑腹痛、头痛、头晕、肌无力 化疗428男P4N0M1肝、脑腹块、头痛、抽搐、跛行 化疗538男P2N0M1肝、肺腹痛、咳嗽 手术、化疗633女P2N0M1肝、肺腹痛、咳嗽 手术、化疗738男P3N0M1肝、肺腹痛、纳差、气促 化疗831男P3N1M1肝、肺腹痛、纳差、咳嗽 化疗956女P4N1M1肝、肾腹胀、腹水、黄疸 化疗
a：世界卫生组织包虫病专家组(WHO/IWGE)关于泡状棘球蚴病规范化分型：病灶(parasile，P)，临近器官(neigbbouring organs，N)，转移病灶(metastasis，M)
2 结果
2.1 诊断
本报告中5例患者在外院曾诊断为肿瘤兼并多器官转移。其中1例因颅内占位而头痛，视力急剧削弱，在外院开颅探查才诊断为脑AE；另1例行剖腹探查诊断为肝AE，此后影像学检查确诊为多器官AE。9例多器官AE患者在组合抗原金标渗滤法检测中均呈强阳性。
2.2 治疗
2.2.1 手术治疗：2例行根治性肝切除加肺叶切除患者术后服用阿苯达唑脂质体口服液1年，至今随访2～3年尚未见复发(病例6，图1)。病例1肝、肺、脑AE患者因无法手术治疗而试用阿苯达唑脂质体口服液，至今3年，生活质量明显改善，肝AE病灶原直径由12 cm减少至4 cm(病例1，图2)，肝功用由多项异常恢复至完整正常。病例2肝、脑、肺AE患者因颅内多发占位而癫痫频繁大发作，故行开颅手术摘除两个主要病灶。现术后5个月，病情根本稳定，曾有癫痫发作1次，继续服用抗癫痫药物及抗包虫药阿苯达唑脂质体口服液。
2.2.2 药物治疗：药物治疗6例患者，1个疗程后(3个月)临床病症有明显好转，经过9个月至5年的长期随访，均病情稳定，生活质量改善(病例7，图3)。仅有1例因故自动放弃治疗， 半年后患者死亡。
3 讨论
AE是较为少见的一种包虫病，发病率远远低于细粒棘球蚴病，兼并多器官转移则更为稀有。日本Fujioka等［4］剖析156例肝AE患者中兼并其他器官(包括肺、脑、脾)转移为18例(11.5%)。国内Jiang等［5］1998年对国内183例肝AE患者综合剖析，肺、脑的转移率为6.9%。兼并多器官的AE其早期亦常无典型临床病症，发现后多属晚期，手术根治率极低，特别是在兼并肺、脑等器官转移后简直无法手术根治。
3.1 诊断
多器官AE在初期诊断上多有一定艰难，特别是在生物学特性上酷似肿瘤，原发病灶也具有浸润性生长的特性，与肝癌较难辨别。由于也有四周组织的进犯和远处器官的转移，故局部患者多被误诊为肿瘤晚期伴转移， 从而延误了患者针对包虫病的有效治疗。本组中5例患者在诊断初期有误，经手术探查及辅以免疫诊断才得以更正。多器官AE就其诊断特性我们归结如下：(1)具有盛行病学史,患者多有农牧区长期居留史及野生动物接触史。(2)患者临床病症多较肿瘤患者轻且病程较长，细致讯问病史，早期临床病症(腹部不适，头痛，视力减退等)可存在几年以至更长时间，并且在发病后仍可较长时间存活；肿瘤患者从发病到呈现转移病灶其生存期较短。(3)影像学诊断：AE有时很难与肝癌鉴别。B超应是首选检查办法。AE呈强回声，外形极不规则，与四周肝本质界线不清，内部回声不平均有多数点状、粒状及小环状钙化，前方伴有明显声衰减及声影。主要与肝癌高回声型和中心性坏死出血型鉴别。CT及MRI对病灶的诊断较为精确，多在病灶四周有“晕带征”以及点、片状的钙化灶或病灶中央的液化坏死存在［3］，通常在加强扫描中表现为“乏血供”表现，该特征在肿瘤的鉴别中尤为重要。(4)免疫诊断可辅助临床对AE的诊断，但两型包虫病存在明显穿插反响，免疫鉴别诊断具有一定艰难。近年来开展的局部纯化自然抗原Em2、自然加人工合成抗原Em2+等明显进步了对AE诊断的特异性。我们研发的组合抗原金标渗滤法在本组9例多器官AE检验中均呈强阳性。
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3.2 治疗
3.2.1 手术治疗：AE治疗首选办法是根治性切除。但因该病埋伏期长，就诊时多属晚期，手术根治切除率低，多器官AE的手术根治更为艰难。但如限于一个肺段、叶内可选肺段或叶切除，再行肝叶切除可望到达治愈的目的。本组9例报告中有2例患者先行肺叶切除又行根治性扩展半肝切除，辅以长期化疗，随访近3年均未发现复发。AE兼并脑转移多已失去了手术机遇，但呈现严重并发症时手术则作为减轻病症弛缓解并发症为主。本报告中2例肝、肺、脑多器官AE患者中1例呈现胆道并发症而行“T”管引流术，1例因癫痫频繁发作先后两次行脑AE摘除术，现术后5个月，术后病情稳定，但现依然需药物长期治疗以针对颅内残留病灶和肝、肺AE病灶。
3.2.2 药物治疗：明白诊断多器官的AE，特别兼并脑转移者手术根治已无可能，药物治疗成为缓解病症、 延长生命的主要办法。阿苯达唑 (albendazole，
图3 服药前后患者肝、肺AE病灶在影像学上的比照
ABZ)，属苯丙咪唑类抗寄生虫药物，是目前WHO包虫病指导纲要所引荐的首选抗棘球蚴的药物之一［3］。脂质体是一种定向药物载体，能够进步ABZ的生物应用度和疗效，具有肝、脾、肺及脑靶向性特性。Wen等［6］在泡状棘球蚴动物实验及临床疗效察看均证明阿苯达唑脂质体治疗泡状棘球蚴病疗效平安牢靠，靶向作用可使病灶部分有效积聚，是目前较为理想的抗包虫病的新剂型。本组4例未行手术和2例行姑息手术的多器官AE患者均长期服用阿苯达唑脂质体口服液，其服药后随访时间1～3年，未发现明显毒反作用，患者病情稳定，由卧床不起到生活自理，生活质量明显改善。影像随访均提示病灶较服药前减少，钙化更为明显。我们领会，多器官AE患者，由于2～3个器官受累，特别并发脑转移者手术应极为谨慎，而药物治疗则成为其主要治疗手腕。
【参考文献】
［1］ Craig P. Echinococcus multilocularis. Curr Opin Infect Dis,2003,16(5):437-444.
［2］ Kern P, Bardonnet K, Renner E, et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982-2000. Emerg Inf Dis,2003,9(3):343-349.
［3］ Ecker J. WHO/OIE Manual on echinococcosis in humans and animals. In: Ecker J, ed. A public health problem of global concern. Geneva: WHO/OIE,2001:265-268.
［4］ Fujioka Y. Hiotologic investigation no distant metastases from alveolar echinococcosis in liver. In: Chino T ＆ Sato J, ed. Strategy for cradication of alveolar of the liver. Fuji Sho in Sapporo 060 Japan,1996:225-231.
［5］ Jiang C P. Alveolar echinococcosis in China. China Med J(Engl),1998,111(5):470-475.
［6］ Wen H, New R R, Muhmut M, et al. Pharmacology and efficacy of liposomeentrapped albendazole in experimental secondary alveolar echinococcosis and effect of coadministration with cimitidine. Parasitology,1996,113(Pt 2):111-121.