子宫切除术四种不同入路方式比较
[关键词】 经腹全子宫切除术;阴式全子宫切除术;腹腔镜全子宫切除术;腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术
目前常用的子宫切除术有经腹全子宫切除术(TAH)、阴式全子宫切除术(TVH)、腹腔镜全子宫切除术(LTH)、腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术(LAVH)，但如何合理选择手术入路，哪种术式更有优势，是临床上不断探讨、研究、总结的问题，本文回顾性分析了本院行子宫切除术患者的临床资料，总结了四种不同入路子宫切除方式的优缺点。
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1 资料和方法
1.1 临床资料
2005年1月-2009年2月住院行子宫切除术患者597例，其中TAH 238例，TVH 112例，LTH 69例，LAVH 178例,2005-2007年以TAH为主，2008年-2009年2月以LAVH为主。患者因子宫肌瘤、子宫腺肌病、EIN、附件良性肿瘤、子宫脱垂、功能失调性子宫出血病保守治疗无效等而行全子宫切除术及全子宫加一侧或双侧附件切除术。所有病例术前B超及阴道检查确诊，宫颈脱落细胞检查正常，无恶性肿瘤倾向。
1.2 手术方法
TAH、TVH组均用传统手术方法;LAVH组和LTH组常规腔镜入路后，置入手术器械，放举宫器，双极电凝双侧圆韧带，单极电钩切开;同法凝切双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带，弧形电凝切开膀胱腹膜反折。LAVH组取出腹腔镜，放出腹腔气体，转为阴道操作，环形切开子宫颈阴道部，上推膀胱，钳夹、切断、缝扎双侧主骶韧带及子宫动脉，连续缝合腹膜及阴道残端;LTH组腹腔镜下下推膀胱，分离子宫旁组织，暴露子宫动脉，凝切子宫动脉、主韧带及骶韧带，环形切开阴道穹窿，游离子宫，从阴道取出子宫，镜下缝合腹膜及阴道残端。如子宫较大，可自阴道先将肌瘤剥除，或将子宫对半剖开，或分次楔形切除子宫组织以缩小子宫体积后自阴道取出。
1.3 观察指标
比较手术时间、术中出血量、切除子宫大小、术后镇痛率、术后住院时间、手术并发症发生率、伤口Ⅰ期愈合率。
1.4 统计学分析
应用SPSS软件包，计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
LTH组手术时间最长，TVH组最短;各组术中出血量无显著性差异;TAH组术后镇痛率最高，LTH组最低。TAH组切除的子宫最大，但发热的例数也最多，术后排气时间最慢，伤口Ⅰ期愈合率不如其它3种;LAVH组、LTH组均未出现脏器损失及肠梗阻(见表1)。
表1 术中术后观察指标(略)
3 讨论
TAH术野暴露好，无需特殊器械和技巧，易于掌握。但手术时间长，患者创伤大，术后镇痛率高，肠功能恢复较慢。由于伤口疼痛、住院时间长、术后腹部切口可并发伤口愈合不良，尤其肥胖患者伤口脂肪液化、伤口感染的几率增高，对围术期患者生活质量影响较大。
LTH是非常成熟的子宫切除术式[1]， 其减少了不必要的阴道操作，降低了对阴道和盆底肌肉的损伤，术后阴道前后壁膨出几率低，手术对患者的损伤小，恢复快，住院时间短，也避免了腹部手术瘢痕形成。借助摄像系统术野暴露较传统手术充分，腹盆腔干扰少，胃肠道功能恢复快。但电灼产生的烟雾导致镜头模糊，术野不清晰，需反复擦拭镜头反而延长了手术时间，而且LTH产生的热量可致邻近脏器(输尿管、膀胱、肠管)热灼伤。对子宫偏大(>孕14周大小)、主骶韧带缩短、下段暴露不好、盆腔严重粘连者，手术操作难度大，易出现副损伤，必要时需中转开腹或转为LAVH。LTH平均住院费用也明显高于开腹组，主要与腹腔镜手术器械、材料价格昂贵以及手术时间长、麻醉费用增加等因素有关[2]。
TVH是最微创的术式，无需腹壁切口，体表不留疤痕，手术创伤小，对盆腹腔脏器干扰少，术后疼痛轻，患者恢复快[3-4]，也不需要特殊器械，故手术费用低廉。但对于子宫过大或盆腔有粘连者，术前对盆腔情况判断欠准确，行TVH有可能引发不良后果，或中转开腹或转为LAVH。
LAVH结合了腹腔镜的优点，能进一步清晰的观察盆腔脏器解剖及状况，能解决TVH所不能观察或预计的困难，降低了阴式手术操作难度，拓宽了阴式手术的适应症，特别是合并有附件病变或既往有盆腔手术史及子宫内膜异位症可能引起盆腔粘连无法施行阴式手术者，可在腹腔镜下分离切除附件及子宫内膜异位病灶，避免开腹。阴式手术操作困难者可在腹腔镜下完成，降低阴式子宫切除术的难度，减少术中出血量。此术式完美的结合了腹腔镜手术和阴式子宫切除术的优点，具有广泛的应用前景[5]。
全子宫切除术手术入路选择上应根据子宫大小、手术史、体重、阴道松弛度、既往阴道分娩史、子宫及附件病变性质，结合术者的操作水平等灵活选择，对于子宫增大超过孕16周以上者或合并严重盆腔粘连，尤其深部浸润型子宫内膜异位症或可能有恶性病变者应选择TAH[6]。TVH、LAVH、LTH均为微创手术，恰当掌握手术指征，灵活结合TVH和LTH特点进行互补可取得满意效果。子宫脱垂者应首选TVH，但盆腔粘连者，LAVH能弥补TVH的不足。TVH住院费用及手术相关费用最低，最微创，术后恢复快，对于大子宫，可自阴道先将肌瘤剥除，或将子宫对半剖开，或分次楔形切除子宫组织以缩小子宫体积后自阴道取出，如手术出现困难时，可辅以腹腔镜以最大的比例经阴道途径完成全子宫切除。
【参考文献】
1] 冷金花.腹腔镜手术热点问题讨论[J].现代妇产科进展,2004,13(2):81-91.
[2] 黄晓燕，方素华，王敏珍，等.不同途径子宫全切除术的临床效果比较[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):652-655.
[3] Kovac SR.Transvaginal hysterectomy:rationale and surgical approach[J].Obstet Gynecol,2004,103(6):1 321-1 325.
[4] Li ZG,Leng JH,Lang JH,et al.Vaginal hysterectomy for patients with moderately enlarged uterus of benign lesions[J].Chin Med Sci J,2004,19(1):60-63.
[5] 刘月旺,褚淑华,余 梅.腹腔镜下子宫次全切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的比较[J].现代妇产科进展,2006,15(1):67-68.
[6] 夏恩兰.全子宫切除术式选择[J].国外医学妇产科分册,2005,32(5):269-270,27742000