宫内节育器的使用及并发症-医学论文发表+QQ:55755004
【关键词】 宫内节育器;顺应证;忌讳证;并发症
放置子宫内节育器(IUD)，是一种平安、有效、烦琐、反作用小的避孕措施，是目前国内外运用较普遍的一种可逆性长效避孕办法，在各个国度的运用率散布在2%～80%不等。
翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表
官方网站：https://www.qclunwen.com 服务QQ：55755004
邮箱：55755004@qq.com 咨询电话：18986130979
服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠
1 IUD的运用
宫内节育器的品种和型号繁多，目前国内外运用的节育环不下40余种。按性能分为两大类，一类是惰性环，一类是活性环。早期运用的惰性宫内节育器由惰性资料制成，如不锈钢、塑料、尼龙和硅橡胶等，其理化性能稳定，自身不释听任何活性物质。活性宫内节育器，是指应用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性资料，置入宫腔后在体内能迟缓释放活性物质，从而增加避孕效果，降低反作用。目前临床上常用的有T型环、母体乐、爱母环、金属圆形环、宫型环、曼月乐，其中T型环、母体乐、曼月乐均带尾丝，为以后取环带来便当。曼月乐环上还带孕激素左旋-18-甲基炔诺孕酮，特别合适有痛经的女性，同时能够减轻放环术后出血较多、时间较长的反作用。吉尼环是一种固定式IUD，由于它经过特殊的安装将环的一端植入子宫内膜肌层，子宫收缩时环不易移位，从而避免放环术后的环移位所至的带环受孕，该环有尾丝以便绝经以后取出，吉尼环有带药和不带药的，带药的跟曼月乐作用一样。新式节育器的运用，极大地进步了有效率。
IUD避孕效果取决于子宫内膜的炎性反响，IUD所带的铜可以杀伤精子或受精卵，铜离子和IUD的异物作用还能影响宫腔的内环境从而干扰精子功用，到达避孕效果;IUD还可能干扰受精卵的植入，但是这种作用的详细机制尚不明了。左旋-18-甲基炔诺孕酮宫内系统(LNG-IUS)可以减少出血和痛经，可能源于孕激素对子宫收缩的抑止作用，其经过抑止排卵使宫颈黏液变稠及抑止子宫内膜，增强IUD的避孕效果。运用含孕激素IUD患者中，有70%发作月经量减少以至闭经[1]。LNG-IUS提供了优于带铜IUD的效果，同时能够治疗子宫内膜异位症和月经过多。
2 IUD在特殊人群中的运用
IUD的运用有着严厉的顺应证和忌讳证，凡已婚育龄妇女自愿采取宫内节育器避孕而无忌讳证者均可放置，特别适用于不能或不愿用口服避孕药的妇女，以及产后哺乳期或准备哺乳的妇女。生殖器炎症、生殖器肿瘤、各种严重的全身急慢性疾患，如心功用不全、血液疾患及各种疾病的急性期等等均为IUD运用的忌讳证。
以往以为，子宫肌瘤患者运用IUD可能会惹起异常出血及环的取出，但是在Zapata等[2]的文献中发现，大局部子宫肌瘤患者在运用LNG-IUD时，不只没有呈现出月经血量增加，反而可以减少出血，增加患者血色素含量。只要少量报道显现可能有不规则流血。
IUD在卵巢肿瘤病人中的运用是有争议的，Zapata等[3]的统计结果提示：在患有卵巢癌的患者中，运用IUD是平安的。在250篇触及文章中，没有数据显现IUD的运用可能影响性索基质肿瘤的疾病调控，或在停止化疗的患者中增加盆腔感染、阴道流血，没有数据标明运用IUD可以招致原发卵巢癌的恶化。
另外，放置IUD曾被以为是子宫动脉栓塞的风险要素，Smeets等[4]对20例子宫动脉栓塞患者放环后停止了回忆性研讨，在放环后的20.5个月里，没有发现患者呈现相关并发症，1例患者因持续疼痛请求行子宫切除，病理检查证明只是缺血，并没有炎症的迹象，这标明子宫动脉栓塞并不是运用IUD的并发症。
固然IUD的运用有着严厉的忌讳证，但是随着新型节育器的研制创造，在某些特殊病人的运用中并不是绝对无益的。因而，顺应证与忌讳证的范围有可能发作改动。
3 IUD并发症
虽然IUD避孕的并发症发作率不高，但也不容无视。常见的并发症有出血、疼痛、子宫穿孔、节育器异位及带器妊娠、零落等等。因发作IUD并发症而手术的状况亦有发作。Turok等[5]研讨显现：2000～2007年察看的276例妇女中，有95例因穿孔行手术取出(包括60例LNG-IUS)，157例因常规取环艰难而手术，42例因妊娠相关并发症而手术，异位妊娠占54.8%(23/42)。
3.1 出血和疼痛
放置IUD后出血的诊断为放置术时及术后24h出血量超越100ml，或者放置术后流血7～14天，出血量超越100ml者。前者多系术中组织损伤所致，如子宫穿孔、宫颈管损伤，子宫内膜损伤或部分子宫内膜受压坏死、感染惹起。后者机制尚未完整说明，可能与子宫内膜纤溶酶活性和前列腺素增加有关[6]。
疼痛普通系子宫激烈收缩所致，宫内放置IUD经常刺激子宫的排异性收缩，IUD过大者，病症更严重，也有个别放置IUD时，宫颈内口过紧，不能精确放置到宫底部而嵌在子宫峡部，术者却误以为放到了宫底部。以上一旦明白诊断后宜取出IUD或换置略小的或重新放置。故节育器的大小和支撑力与子宫腔形态和收缩之间的关系到达相对均衡时，则无疼痛觉得或节育器被排呈现象，能够发挥良好的避孕作用。
在IUD放置人群中，出血与疼痛惹起的最直接的结果就是节育器的取出。因而，取器率成为间接反映出血与疼痛的指标。我国“十五IUD课题”中的前瞻性临床察看显现[7]：经过对TCu220C、TCu380A、宫铜300、宫铜200、元宫药铜220、活性γ型IUD和母体乐铜共计7种IUD在4种不同时期放置的效果停止察看，发现因疼痛或出血的取出率以宫铜300最高，宫铜200次之，TCu220C最低，分别为每百妇女年3.9、3.7和1.1，但差别无统计学意义(P<0.05)。
翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表
官方网站：https://www.qclunwen.com 服务QQ：55755004
邮箱：55755004@qq.com 咨询电话：18986130979
服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠
国外的相关研讨[8]显现，取器率第一年占10%，5年内最高达50%。妇女在5年内终止运用IUD，主要就是由于不可承受的阴道出血和腹痛。因出血问题而取器的发作率在含铜IUD和 LNG-IUS是分歧的，运用36个月后取出率：含铜IUD为14%，LNG-IUS为11%;但是对月经的影响两者是不同的，含铜IUD惹起月经量增加和痛经，而LNG-IUS是减少月经量，减少痛经，不规则出血或淋漓出血发作于LNG-IUS者常常局限于最初运用的几个月，一旦内膜反响树立，LNG-IUS惹起的常是经量减少或闭经，依照闭经的严厉规范(连续90天无出血)，LNG-IUS运用1年后有20%呈现闭经。因而，与IUD相比，LNG-IUS更适用于经血多和痛经者。另有少数研讨机构坚持将IUD用于未产妇，虽然未产妇与经产妇的避孕效果相同，但是未产妇放置节余器愈加艰难，零落异位多发，因出血和疼痛而取出的几率高于经产妇。
依据放置对象的状况，正确选择IUD的类型及大小，纯熟控制放置技巧，成为防止或减少出血和疼痛的关键。
3.2 子宫穿孔
放置IUD的操作简单，但因手术操作在非直视下停止，而子宫的大小、位置、构造又有不同，形成了放环手术招致子宫穿孔、IUD移位的风险，应该惹起临床医生的高度注重。常见的节育器移位的缘由有：(1)子宫穿孔，操作不当将IUD放到宫腔外。(2)节育器过大过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩形成节育器逐步移位达宫腔外[9]。
IUD的运用在全球范围内不下于1000万人，在放置时发作子宫穿孔属常见并发症，发作率在0.2～9.6 /1000 ，子宫穿孔、移位也可发作于放置后的任何时间。移位可发作于多个部位，如膀胱、直肠、卵巢、盆腔等[8]。据Istanbulluoglu等统计[10]，大约共有70余例发作IUD穿孔至膀胱，Migraci Tosun等[11]发现1例穿孔至膀胱的稀有病例，病人28岁，放环1.5年，因停经8周，耻骨上疼痛、排尿艰难3个月就诊，经B超检查发现宫内妊娠8周，IUD已穿出子宫，局部进入膀胱，后经膀胱镜取出，终止妊娠。Yensel也报道[12]1例放环2年后发作膀胱穿孔。节育器穿孔移位至膀胱可惹起连续血尿，长时间作用以至可能引发膀胱鳞状细胞癌的发作[13]。IUD穿孔至结肠十分少见，但确有发作， Vilallonga[1 4]和Vandaele等[15]均报道IUD穿孔至乙状结肠的病例，发作膀胱或直肠穿孔是由于子宫与它们紧邻，当宫内节育器穿出子宫后，直接累及它们。当IUD移位至腹膜腔内时，有时会表现出慢性阑尾炎的病症[16]。亦有发作IUD穿孔后移位于卵巢的病例， Verma等[17]报道1例IUD穿孔至右侧卵巢，患者22岁，放环(T-Cu)7年，因下腹疼痛就诊，盆腔B超检查发现卵巢包埋着IUD，由腹腔镜取出。IUD放置后下移至宫颈发作穿孔者亦有发作[18]。
Wildemeersch等[19]在304例11299个月经周期的察看中发现，穿孔的发作率在传统的IUD和 LNG-IUS运用者之间没有显著差异。Pont等[20]报道，1例27岁妇女放置LNG-IUD 3年后呈现持续盆腔疼痛，检查发现移位至腹内，经腹腔镜探查取出。山东省方案生育科研所近日发现1例子宫内放置2枚IUD，1枚位于宫内，1枚移位至盆腔。患者36岁，于1999年1月18日足月顺产后40天在当地方案生育效劳站放置宫内节育器，术中、术后均无异常。放环后2个月因早孕在当地乡卫生院行人工流产，未见IUD。术后3个月再次妊娠，行人工流产同时放T型IUD, 术后月经根本正常，至今未再呈现不测妊娠。2个月前查体发现宫内T型IUD下移，另见金属单环异位于子宫浆膜外，诊断为IUD异位。于2010年11月24日来我所就诊，行宫腔镜检查，见宫内一T型IUD，位置大致正常，尾丝归入宫腔，取出宫内T型IUD，未见金属单环。后行X线检查肯定金属单环的存在，腹部超检查提示：节育器位于子宫前壁肌层外缘，确诊IUD异位。于2010年11月26日行腹腔镜探查术，术中见子宫左前壁与膀胱间有粘连带，经别离发现金属单环被包裹其中，在腹腔镜下取出。该患者在6个月内放了2次环，怀孕2次，11年后查体发现一个异位盆腔，一个于宫腔内，第二次放环前医生没有对患者停止全面的检查，致使未发现节育器异位盆腔，又给患者放了第二个环，招致2个节育器在患者体内放置l1年，给患者形成了很大的痛苦。
预防IUD穿孔移位的办法：放置时应严厉恪守操作规程，查明子宫位置大小，选择适宜的IUD类型、大小，控制顺应证和忌讳证，纯熟控制放置技巧，哺乳期子宫肌壁软且薄，放置更应当心慎重，操作轻柔;放置节育器后应高度注重随访工作，依照常规请求，在放环术后1个月、3个月、6个月各随访1次，以后每年随访1次，随访时主要检查宫内节育器的位置能否正常，讯问患者有无不适感，有无异常阴道流血，经期及大便后有无节育器零落。常规检查办法为B超检查，如宫腔内未探及节育器，应及时做X线盆腔检查，必要时应停止宫腔镜、腹腔镜的检查，以明白能否有节育器异位的发作。当确诊IUD已到子宫外，需在腹腔镜下取出IUD，同时修补穿孔部位，若兼并脏器损伤或内出血应立刻剖腹探查，针对损伤状况停止相应处置。
3.3 零落
IUD零落的发作多与IUD选择不当有关，如型号过小、IUD支撑力和子宫收缩力的关系不均衡等。IUD零落多在置环后第1年，放环后前3个月常见。
周洁等[21] 对我国乡村地域18922名放置IUD的妇女停止横断面调查和历史前瞻性随访，结果显现：IUD运用失败率居于前三位的是完整零落、下移取器和带器妊娠,其中完整零落累计失败率(每百名妇女)分别为:运用1个月为0.33%,3个月为1.13%,6个月为2.21%,12个月为4.30%。 Meirik等[22]察看吉妮环与TCu380A的临床副反响，课题触及8个国度，21个中心，随即选择1989～1993年间就诊的患者，吉妮环运用者2027人(其中43例放置失败)，TCu380A运用者2036人，察看时间历时8年。结果发现：第一年吉妮环的脱出率为5.3/100，而TCu380A为2.5/100;其后8年脱出率没有差异。提示吉妮环的运用在预防零落方面优于其他节育器。近年来，IUD的不时研制改良，已使零落率明显降落。在放置前认真查明子宫的位置、大小，选择适宜的IUD型号，才干有效预防IUD的零落。
3.4 带器妊娠
IUD未放置到宫底部或型号偏小，或下移均易招致带器妊娠。周洁等[21]调查显现：带器妊娠率，运用IUD 1个月为0.03%,3个月为0.14%,6个月为0.41%,12个月为1.14%。 Bednarek等[23]则发现运用LNG-IUS 1年的妊娠率为0.1%。国内外大量研讨标明[8]，在环的位置正常者中，1/20妊娠系异位妊娠，IUD并不增加异位妊娠的发作率，但随着带器时间的延长，特别超越4年者，发作异位妊娠时机将会增大，估量与IUD产生的异物反响，随时间延长，影响也趋于稳定有关。带器妊娠可致胎儿损伤和畸形，故一旦发作带器妊娠，准绳上应终止妊娠，同时取环。带器妊娠的发作，提示放环术后的定期随访意义严重，应该惹起高度留意。
IUD用于人类已有100年的历史，人们不时停止研讨改良，以进步避孕效果，减少不良反响，同时其作用也从单纯用于避孕开展到用于多种妇科疾病的治疗，其并发症的预防也被进步到一个新的注重高度，有待于最大限度防止其发作。
IUD提供了与绝育手术有相同效果的避孕办法，而且比后者更有平安性。有效运用10年IUD的妊娠率与输卵管结扎相同。无论是在兴旺国度还是开展中国度，低本钱的IUD 或LNG-IUS可以提供有效的避孕办法，减少了对输卵管结扎和子宫切除的依赖性。因而，IUD有可能成为女性绝育手术的替代，特别是那些在绝育后感到懊悔的年轻女性[8]。
【参考文献】
1 Boukes FS, Kertzman MG, Smeenk RC, et al. Summary of the practice guideline“The intrauterine device”from the Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd，2009，153:A578.
2 Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, et al. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review.Contraception， 2010，82(1):41-55.
3 Zapata LB, Whiteman MK, Marchbanks PA, et al. Intrauterine device use among women with ovarian cancer: a systematic review. Contraception，2010，82(1):38-40.
4 Smeets AJ, Nijenhuis RJ, Boekkooi PF, et al. Is an intrauterine device a contraindication for uterine artery embolization? A study of 20 patients. J Vasc Interv Radiol，2010，21(2):272-274.
5 Turok DK, Gurtcheff SE, Gibson K, et al. Operative management of intrauterine device complications: a case series report. Contraception，2010，82(4):354-357.
6 张惜阴.适用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，986.
7 吴尚纯，李丽，邹燕，等.月经期间放置7种宫内节育器的临床效果比拟.中国方案生育学杂志，2008，16(9)：552-556.
8 The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Human Reproduction Update，2008，14(3):197-208.
9 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，366.
10 Istanbulluoglu MO, Ozcimen EE, Ozturk B, et al. Bladder perforation related to intrauterine device. J Chin Med Assoc，2008，71(4):207-209.
11 Migraci Tosun MD, Handan Celik MD, Erhan Yavuz MD, et al. Intravesical migration of an intrauterine device detected in a pregnant woman . Can Urol Assoc J，2010，4(5):141-143.
12 Yensel U, Bezircioglu I, Yavuzcan A, et al. Migration of an intrauterine device into the bladder: a rare case. Arch Gynecol Obstet，2009，279(5):739-742.
13 Gkce MI, Süer E, Tangal S, et al. Squamous cell carcinoma of the bladder associated with chronic irritation related to a migrated intrauterine device. Scand J Urol Nephrol，2010，44(3) :183-185.
14 Vilallonga R, Rodriguez N, Vilchez M, et al. Translocation of an intrauterine contraceptive device: incidental finding in the rectosigmoid colon. Obstet Gynecol Int，2010,40(41)60 .
15 Vandaele N, Iwanicki-Caron I, Piat M, et al. Translocation of an intra-uterine contraceptive device with sigmoid penetration through an endometriosic nodule. Gastroenterologie Clinique et Biologique,2009，33(6-7):488-490.
16 Brunner SM, Comman A, Gaetzschmann P, et al. Laparoscopic removal of a perforating intrauterine device mimicking chronic appendicitis. Journal of Laparoendoscopic and Advanced Surgical Techniques，2008，18(4):609-610.
17 Verma U, Verma N. Ovarian embedding of a transmigrated intrauterine device: a case report and literature review. Arch Gynecol Obstet，2009，280(2):275-278.
18 Koltan SO, Tamay AG, Yildirim Y. Chronic cervical perforation by an intrauterine device. J Chin Med Assoc，2010，73(6):325-326.
19 Wildemeersch D, Andrade A. Review of clinical experience with the frameless LNG-IUS for contraception and treatment of heavy menstrual bleeding.Gynecol Endocrinol，2010，26(5):383-389.
20 Pont M, Lantheaume S. Abdominal migration of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Case report and review of the literature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)，2009，38(2):179-181.
21 周洁，邓睿，张开宁，等.中国九省乡村育龄妇女宫内节育器下移取器现状盛行病学调查.中华盛行病学杂志，2009，30(4):335-338.
22 Meirik O, Rowe PJ, Peregoudov A, et al. The frameless copper IUD (GyneFix) and the TCu380A IUD: results of an 8-year multicenter randomized comparative trial. Contraception，2010，81(5):454-456.
23 Bednarek PH, Jensen JT. Safety, efficacy and patient acceptability of the contraceptive and non-contraceptive uses of the LNG-IUS. Int J Women Health，2010， 1:45-58.