宫腔镜治疗宫腔粘连98例临床分析

【关键词】 宫腔镜;宫腔粘连

　　宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是由各种感染、创伤等原因引起宫腔内壁部分或全部粘连甚至闭锁，临床表现为继发经量减少、腹痛、闭经、流产及不育等。宫腔镜检查能发现宫腔粘连部位、程度等,并可行相应治疗。现将近4年来在我院治疗的98例宫腔粘连病例进行回顾性分析,以评价宫腔镜诊疗宫腔粘连的临床效果。 

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　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料2003年5月-2007年5月在我院依据病史、临床症状、B超筛查、宫腔镜确诊的宫腔粘连患者98例，多次流产63例，一次流产12例，上环8例,诊刮及其他宫腔操作15例;经量减少86例,闭经5例,不孕27例,经期下腹胀痛12例。

　　1.2 诊断标准根据欧洲妇科内镜协会(ESGE)标准，将宫腔镜下所见的粘连分为Ⅰ～V度[1]。其中，Ⅰ度为轻度;Ⅱ～Ⅲ度为中度;Ⅳ～Ⅴ度则为重度。

　　1.3 方法

　　1.3.1 器械：RF-BD-180型自聚焦多功能妇科内窥镜及图文处理系统(武汉人福集团生产)。0.9%生理盐水或5%葡萄糖液为膨宫液，膨宫压力18~20 KPa。

　　1.3.2 术前准备：月经干净3～7 d，闭经者不定时;所有患者经检查无手术禁忌症，术前晚阴道放置米索前列醇片0.2 mg以软化宫颈。

　　1.3.3 手术方法：术中常规消毒会阴、阴道、宫颈及穹隆，宫旁神经阻滞麻醉。探宫腔深度，Hegar宫颈扩张棒扩张宫颈至7.5号，置宫腔镜，按顺序观察宫腔全貌，明确粘连类型及程度。Ⅰ~Ⅱ度粘连可直接在宫腔镜下用分离剪分离粘连，Ⅲ度以上膨宫，B超监测下用分离剪分离,以免造成子宫穿孔，重度粘连若一次不能完全分离则上环,人工周期治疗3月后再次分离,直至形成一个完整的宫腔,同时可见到两侧输卵管开口。除轻度膜状粘连外,所有患者术后均放置节育环及行人工周期、预防感染治疗。术后3个月均再次行宫腔镜检查观察宫腔成形情况，同时取出宫内节育器。

　　1.4 随访及疗效评定

　　宫腔镜检术后3月、半年、1年、2年各随访一次，随访内容包括术后月经恢复及月经量、腹痛及妊娠情况。

　　2 结果

　　2.1 宫腔粘连程度与临床表现的关系

　　随粘连程度的加重，其临床症状明显加重，且不孕机率升高(见表1)。

　　表1 宫腔粘连程度与临床表现的关系(略)

　　2.2 术后治疗效果

　　本组98例均在宫腔镜下分离成功，手术时间10~70 min，平均28 min。除6例重度宫腔粘连行第2次宫腔镜手术外，其它92例均1次分离成功，术中有10例出现恶心、呕吐;5例出现人流综合症，经吸氧及对症处理后缓解，无一例发生严重手术并发症。

　　86例继发经量少者,72例月经恢复正常，恢复率83.7%;13例月经量较前明显增多但未恢复正常月经量，5例闭经者1例月经恢复正常,3例月经恢复但经量仍少，1例重度肌性粘连者行2次分离仍无月经来潮。12例痛经患者7例治愈，4例缓解，1例无明显改善。27例有生育要求的患者经治疗后有21例受孕，妊娠率77.8%。

　　3 讨论

　　在宫腔镜问世之前,宫腔粘连的诊断主要依靠病史、体格检查和子宫碘油造影(HSG)检查。HSG能判断宫腔封闭的程度,但不能提示粘连的坚韧度和类型[1]。轻度、疏稀的粘连带在HSG片上常常漏诊,而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损,引起误诊。宫腔镜检查可以在直视下确诊宫腔粘连的部位、范围和组织类型，较HSG诊断率高，可将宫腔粘连病变部位放大，能准确、彻底、完全地分离粘连，可以避免损伤正常的子宫内膜，减少再次粘连的机会，目前宫腔镜被认为是诊断和治疗宫腔粘连的金标准[2]，且术前进行粘连分类对治疗结果的评估是非常有益的[3]。

　　传统分离宫腔粘连的方法有:⑴盲目用探针、扩条或刮匙等分离宫腔粘性，操作在非直视下进行，盲目性较大，可致子宫穿孔，易损伤子宫内膜，致术后再次粘连;⑵经腹部行子宫切开粘连分离术，子宫上留有瘢痕，手术创伤大,且术后需避孕2~3年方可妊娠,妊娠有引起子宫破裂的风险,多选择手术分娩。宫腔镜分离宫腔粘连定位准确，在宫腔镜检查定位后分离，再用宫腔镜检查，以了解分离情况，可重复操作多次，更有效地重建宫腔，且安全、可靠、有效、无需开腹，术后短时间内使患者恢复正常月经周期和月经量，有效缓解痛经，提高妊娠率，术后妊娠子宫破裂风险较经腹手术明显降低。

　　子宫粘连分离术后，子宫内膜需要一定的时间修复，此期间仍有发生再粘连可能性。预防术后再次粘连,目前国内外采用较多的方法是在宫腔内放置节育器，术后给予雌、孕激素周期治疗3个月的方案。放置节育器可在宫腔内形成支架，防止再粘连并刺激内膜增生，应用大量雌激素以促进内膜增生和修复，但对于重度患者十分有限。刘明星[4]等报道术后宫腔内持续放置球囊导尿管，可使子宫壁分离，同时使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖，拔出气囊再放置宫腔节育器，治疗重度宫腔粘连效果较好，值得借鉴。因宫腔粘连主要与妊娠流产内膜损伤有关，所以采取有效避孕措施，防止刮宫对内膜的过度损伤是预防本病发生的重要措施[5]。

　　【参考文献】

　　1] 夏恩兰主编.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2002：103-107.

　　[2] 尹太郎，杨 菁，李爱斌，等.宫腔镜在宫腔粘连诊断与治疗中的应用价值[J].医学新知杂志,2006,16(3):145-147.

　　[3] Broome JD,Vancaillie TG.Fluoroscopically guided hysteroscopic division of adhesions in severe asherman syndrome[J].Obstet Gynecol,1999,93(6):1 041-1 043.

　　[4] 刘明星，李 冰，王 芳.宫腔粘连分离后3种抗粘连方法预后分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(11)：869-870.

　　[5] 谢晖亮.宫腔镜宫腔粘连分离术45例分析[J].实用妇产科杂志，2006，22(6)：353-354.