宫腔镜电切术治疗黏膜下子宫肌瘤的探讨

　【摘要】目的 应用宫腔镜手术治疗各种类型的黏膜下子宫肌瘤，并评价该手术的疗效及其安全性。方法 因异常子宫出血经B超、宫腔镜检查发现子宫黏膜下肌瘤16例，行宫腔镜子宫肌瘤切除术或同时行子宫内膜切除术。结果 行宫腔镜手术患者其中0型11例、Ⅰ型5例，手术满意率100%。结论 治疗黏膜下子宫肌瘤，宫腔镜手术是理想的选择。正确选择手术适应证，提高手术质量是提高术后疗效和手术安全性的保障。  

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　　【关键词】 子宫肌瘤　宫腔镜　电切术

　　Clinical analysis of hysteroscopic surgery of submucous hysteromyoma

　　Wang Yan，Zhou Ping

　　Department of Obstetrics and Gynecology，First People's Hospital of Huainan City,Huainan 232007,China

　　[Abstract] Objective To treat kinds of submucosal myoma by hysteroscopic surgery and to evaluate the effect and safety.Methods 16 cases of submucous hysteronmyoma diagnosed by hysteronscopy combined with B-mode ultrasound examination were performed transcervical resection of myoma (YCRM) and/or transcervical resection of endometrium (TCRE)，due to abnormal ulterine bleeding.Results There were 11 cases of type O, 5 cases of type Ⅰ. The rate of satisfaction of operationwas100%.Conclusion Hysteroscopic treatment is the first choic of submucosal myoma.Selecting proper indication of operation,improving the surgery quanlity is the safeguard of ensuring effects and safety of operation.

　　[Key words] Hysteronmyoma;Hysteronscope;Electrotomy

　　子宫黏膜下肌瘤常可引起月经过多、持续性阴道流血、不孕或流产等病理变化，对患者的月经、妊娠和生育有较大的影响。随着微创技术的迅猛发展，宫腔镜电切技术已经成为治疗子宫黏膜下肌瘤代表性的手术方式[1]，具有效果好、安全、可靠，患者创伤小、康复快、较少影响生育能力等优点。现将我院2008年12月至2009年3月宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除16例报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 一般情况

　　本组病例共16例。年龄29～55岁，平均39.4岁;有异常子宫出血13例(占81.25%);要求保留生育能力者2例;10例合并贫血。手术方式：单纯行宫腔镜下子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)9例，同时行经宫颈部分或全部子宫内膜切除术(transcervical resection of endometrium，TCRE)7例。

　　1.1.2 子宫肌瘤分类及大小

　　根据国际宫腔镜中心Hearlem 分中心分类标准，按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为三种类型[2]：0型：为有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展;I型：无蒂，向肌层扩展<50% ;Ⅱ型：无蒂，向肌层扩展>50%。本组资料中，0型11例，I型5例，Ⅱ型未选择。肌瘤大小：以术后测量肌瘤最大径线为准，其中≤20 mm 2例，20～39 mm 7例，40～59 mm 5例，≥60 mm 2例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备：术前常规实验室及辅助检查，如患者合并中、重度贫血，术前纠正贫血使血红蛋白达到80 g/L以上。肌瘤无脱出者，术前晚阴道后穹隆放置300 g米索前列醇软化宫颈，术前常规阴道擦洗。

　　1.2.2 手术方法：术时体位采用膀胱截石位，全部选择连续硬膜外麻醉。扩张宫颈口至9号Hegar，宫腔镜手术以5%GS为膨宫液，根据不同型别子宫黏膜下肌瘤用不同的术式。0型：肌瘤有蒂，未向肌层扩展，体积小者可用环形电极切断瘤蒂，然后将瘤体夹出，>3 cm者,卵圆钳钳夹瘤体顺时针或逆时针旋转卵圆钳手柄,使肌瘤自其基底部分离后，然后再切断瘤蒂夹出。I型：肌瘤无蒂，向肌层扩展<50%，直径<3 cm肌瘤，用根切法切断瘤根部后，用卵圆钳夹住肌瘤取出，再放入宫腔镜彻底切除其底部，直径>3 cm肌瘤，用侧切加旋拧法，即先用电切环切除瘤体两侧，缩小瘤体，并各切出一凹槽，用卵圆钳夹持肌瘤两侧顺时针旋转数周至瘤体离断后取出，再放入镜体检查基底部是否切除。切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面，肌瘤组织为白色结节状，而包膜组织色灰，平滑。需同时行经宫颈部分或全部子宫内膜切除术者，在肌瘤切除后，用电切环自宫底开始由上而下进行子宫内膜切割，深度为子宫内膜基底层下2～3 mm浅肌层，全部子宫内膜切除术终止于宫颈内口下方0.5～1.0 cm，两侧宫角电切环难以达到处，可采用滚球电极电凝。术中严格止血，确保术后宫腔无活动性出血。术中监测患者心率、血压、血氧饱和度，保持患者生命体征的稳定，术后应用抗生素2～3 d。

　　1.2.3 术后效果评价标准：术后1个月、3个月、6个月各随访1次，了解月经情况、B超检查结果。疗效判定标准[3]：根据术后月经改善情况及有无肌瘤复发，将手术效果评为满意和不满意。满意：症状明显改善、月经正常或减少，B超检查示无肌瘤残留或肌瘤虽有残留但较小无须进一步处理，同时行子宫内膜切除术者，术后无月经或经量明显减少，血红蛋白恢复正常;不满意：症状无明显改善，月经仍异常，B超检查示肌瘤残留须行二次宫腔镜下子宫肌瘤电切术或开腹行全子宫切除术。

　　2 结果

　　2.1 手术情况

　　本组16例黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜手术均顺利完成。根据B超及宫腔镜判断宫腔深度6.5～12 cm，切除肌瘤组织称重，最轻15 g，最重120 g。手术时间10～60 min。所有O型、Ⅰ型黏膜下肌瘤均一次切净。术中出血20～90 ml。术后住院时间2～5 d。

　　2.2 手术并发症

　　本组除1例术后有一过性发热(达38℃)外，无一例子宫穿孔、低钠血症、周围脏器损伤、感染等并发症发生。

　　2.3 效果评估

　　手术后随访1～6个月，无肌瘤复发，宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤满意率100%，黏膜下肌瘤切除后阴道排液10～40 d，术前月经紊乱者术后第1个月月经即恢复正常，同时行子宫内膜切除或部分切除者无月经或月经明显减少。

　　3 讨论

　　子宫肌瘤是子宫最常见的实体肿瘤，其发生率占育龄妇女的20%～25%，其中黏膜下肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%～15%，容易造成出血、不孕、流产。传统的治疗方法是经腹或经阴道切除子宫以达到根治月经过多和异常子宫出血的目的。有生育要求的妇女只能采用肌瘤剔除术以保留子宫，但有创伤大、出血多、术后形成子宫瘢痕、粘连及妊娠后有子宫破裂的危险性。宫腔镜电切术用于治疗子宫黏膜下肌瘤目前已在国内许多医院得到广泛应用，与子宫切除或经腹剔除肌瘤相比具有不开腹、创伤小、明显缩短了术后恢复时间、保留子宫、子宫无切口、极大地降低了日后剖宫产率等诸多优点[4]。本组16例0型及Ⅰ型黏膜下子宫肌瘤切除干净，术后随访，无肌瘤复发、再生，同时行部分或全部子宫内膜切除术者，术后无月经或月经量明显减少，术后满意率100%，与李凤等[5]报道一致。TCRM 治疗黏膜下子宫肌瘤的操作安全、简便，疗效明显、可靠，术后患者满意度高,是有生育要求或要求保留子宫患者的理想选择。但子宫黏膜下肌瘤的宫腔镜手术为经验及器械设备依赖性手术，在进行宫腔镜子宫黏膜下肌瘤切除手术之前，需要对病情进行全面的术前评估，严格选择手术适应证，是保证该手术成功的关键。较大的子宫黏膜下肌瘤(直径>5 cm)或内突型壁间肌瘤，宫腔深度超过12 cm者手术难度较大。针对不同类型的子宫黏膜下肌瘤运用不同的宫腔镜电切术式，可有效缩短手术时间，降低手术难度，减少术中出血量，降低手术并发症的发生率。对于Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，术前均进行宫腔镜联合B超检查，重点了解肌瘤边缘与浆膜面的距离，严格控制在≥5 mm 方可考虑手术[5]。同时行部分或全部子宫内膜切除术，如切除深度不够，不能破坏内膜基底层及内膜下血管，可导致术后复发;如切除过深，则可能导致子宫穿孔和邻近脏器的损伤。故一定要掌握好切割深度，尤其是子宫角和峡部。对较疑难的病例可在腹腔镜监护下进行，从而可动态观察子宫浆膜面的变化，监测电极的热传导效应，避免子宫穿孔和邻近脏器的损伤，提高手术安全性[6]。同时行TCRE，因创面较大易发生水中毒，故术中膨宫压力勿过高，以能将子宫膨开的最小压力为宜，且尽量缩短手术时间，原则上尽量不超过60 min[7]。对术前合并严重贫血患者，要使血红蛋白超过80 g/L时方可考虑手术。 手术时间要选在月经干净6～7 d，此时，宫腔较为洁净，子宫内膜较薄，手术视野好，有利于辨别所切割的组织。对不规则阴道流血伴子宫内膜增厚者，应先行诊刮送病理排除子宫内膜的恶性病变。

　　熟练的手术操作技巧，是手术成功的有力保障，手术者应熟练掌握宫腔镜检查技术后再进行手术操作，操作上应由易渐难，手术时间尽可能控制在40 min或60 min以内。如果怀疑手术中出现了对周围组织的电热损伤，术后要留院观察2～3 d，注意有无周围脏器损伤的症状、体征发生。术中应加强患者心率、血压、血氧浓度监测,保持患者生命体征的稳定。术后也可适当选用广谱抗生素预防感染，有利于术后恢复[8]。

　　【参考文献】

　　[1] 隋龙,汪清,郑瑞莲,等.宫腔镜下双极电技术治疗子宫黏膜下肌瘤的评价.中华妇产科杂志,2006,41(11):776-778.

　　[2] 夏恩兰.妇科内镜学. 北京：人民卫生出版社,2001：142-143.

　　[3] 胡红文,曹映华,高然,等.宫腔镜电切术治疗子宫肌瘤的术式探讨.腹腔镜外科杂志,2008,13(4):309-310.

　　[4] 王一斌,黄燕清.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤138例.广东医学,2009,30(7):1126-1127.

　　[5] 李凤,王晓雷,宫华芳,等.宫腔镜手术治疗子宫黏膜下肌瘤248例分析.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(9):710-711.

　　[6] 刘惠敏,周桂菊,李新玲.宫腹腔镜联合诊治妇科疾病的临床分析.安徽医学,2009,30(7):761-763.

　　[7] 尹洁,刘柳,洪祖军.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉.中国微创外科杂志,2006,6(6):456-458.

　　[8] 张晓萍,刘永莹，谢志红.宫腔镜电切术治疗子宫黏膜下肌瘤31例体会.安徽医学,2004,25(5)：420.