宫腔镜联合腹腔镜治疗继发性不孕86例分析

　【摘要】 目的 总结宫腔镜与腹腔镜联合治疗继发性不孕症的临床效果。方法 对采用宫腔镜与腹腔镜联合手术治疗的86例继发性不孕患者的临床资料进行回顾性分析。结果 86例均在宫、腹腔镜下完成分离盆腔粘连、输卵管整形、伞端口再造及盆腔炎症包块剔除等手术。本组输卵管复通率为89.7%(140/156)，随访1a受孕率为31.4%。结论 宫腹腔镜联合治疗继发性不孕症创伤小，出血少，恢复快，分离粘连彻底，输卵管整形及输卵管复通率高，可提高受孕率，减轻盆腔炎性疼痛。  

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　　【关键词】 腹腔镜;宫腔镜;继发性不孕

　　近年来，随着内镜技术的发展成熟，宫腔镜、腹腔镜越来越多地应用于继发性不孕的治疗。现将我院应用宫腹腔镜联合治疗的继发性不孕患者86例进行分析，以探讨宫、腹腔镜联合治疗继发性不孕的临床意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　自2002年10月至2005年10月，我科共收治不孕症218例，其中继发性不孕症162例，对其中的86例(平均年龄平均29.7岁，继发不孕时间3～9 a)联合使用宫腔镜和腹腔镜治疗。所有患者均经过子宫输卵管造影术，提示单侧或双侧输卵管阻塞、闭锁、积液、粘连或通而不畅。妇检示：子宫活动受限，压痛，附件增粗、增厚，单侧或双侧附件触及包块。B超诊断示附件包块23例。全部病例均有人流、引产或足月分娩史，均被本院或外院门诊诊断为慢性盆腔炎或附件炎。其中有下腹痛、腰骶部坠胀伴痛经者63例，有白带增多呈脓性或淡黄色者57例。全部病例均经中西医反复治疗无效。

　　1.2 方法

　　于月经干净3～7d内进行手术，使用Olympus电视腹腔镜及宫腔镜全套器械进行。硬膜外麻+静脉全麻，头低臀高截石位，常规腹部取3个孔进行腹腔操作，腹腔镜松解盆腔子宫附件与大网膜、肠管盆壁等粘连，输卵管整形，伞端口再造，部分病例行附件单侧或双侧囊肿或炎性包块剔除术。宫腔镜检查子宫内膜，行输卵管入口及输卵管插管术，电切内膜息肉及不完全子宫纵膈。腹腔镜下行美兰通液术，术后用生理盐水、甲硝唑冲洗盆腔，吸净后放置防粘连制剂。

　　1.3 结果

　　本组发现盆腔包块23例，镜下剔除送检，病理诊断巧克力囊肿16例，炎性包块7例。有慢性盆腔炎引起输卵管与卵巢肠管、大网膜、盆壁严重粘连36例，镜下行盆腔粘连松解术。输卵管整形及伞端再造术，扭曲、增粗变硬充血伞端闭锁58例，均行整形分离粘连。86例共156条输卵管(部分病例因其他疾病切除一侧输卵管)。宫腔镜下插管输卵管成功98条占62.8%(部分病例无需插管)，20例子宫内膜息肉行电切术，2例不完全子宫纵膈行宫腔镜电切术。镜下行美兰通液术，其中输卵管通畅140条，复通率为89.7%;完全不通9例共16条输卵管，其中10条输卵管宫腔镜下证实输卵管口完全阻塞、变形、瘢痕形成，3条输卵管插管时插穿宫角或输卵管间质部，无需特殊处置，另3条输卵管因完全粘附于侧盆壁及骨盆漏斗韧带无法分离而放弃治疗。

　　术后1～3个月月经干净3～7 d行子宫输卵管造影，提示输卵管通畅良好共140条占89.7%，无明显粘连变形。随访1　a，27例(31.4%)已怀孕;腹痛和痛经减轻或消失59例，有效率为93.7%(59/63);白带基本正常49例，有效率为86.0%(49/57)。

　　2 讨论

　　一般认为继发性不孕最常见的病因是盆腔炎[1]。本组病例均有人流或引产史， 大部分患者有长期反复下腹疼痛及白带异常。术中证实为盆腔慢性炎症反复发作引起，盆腔脏器广泛粘连，附件炎性包块，输卵管变形、变硬，扭曲、粘连、阻塞、闭锁。部分病例是子宫内膜异位症形成的巧克力囊肿，造成盆腔粘连所致的不孕。此类患者长期均以中西医治疗为主，但其疗效有一定的局限性。腹腔镜是被WHO推荐为常规检查不孕症的最佳方法之一[2]。腹腔镜治疗继发性不孕创伤小，出血少，恢复快，且直视内脏器官更清楚、全面，分离松解盆腔粘连更完全彻底、精确，并能及时判断内生殖器官的病变性质和程度，同时可行手术清除囊肿或包块，并可将输卵管整形再造伞口，恢复输卵管的形态和生理功能。联合宫腔镜检查子宫内膜病变、切除内膜息肉、行输卵管插管，可提高输卵管的复通率，间接提高受孕率。本组86例中，宫腹腔镜下输卵管复通率为89.7%;本组随访1a妊娠率为31.4%，比文献报道单纯腹腔镜治疗继发不孕症者高[3]。因此我们认为宫腹腔镜治疗继发性不孕症可提高输卵管复通率，从而提高妊娠率。但宫腹腔镜也有其局限性。本组有3例在宫腔镜插管时插穿宫角或输卵管间质部，虽未造成大的损伤，但如果没有腹腔镜的监测，还是存在一定风险的。另据报道，慢性盆腔炎、输卵管阻塞复通后，最佳受孕时间为术后6～18个月，此后有部分患者可能再次粘连阻塞。由慢性盆腔炎引起的继发性不孕是一个漫长反复的过程，即使是长期治疗也不可能完全彻底治愈，只要环境适合，炎症多数仍会复发。一般认为宫腹腔镜手术对于单纯输卵管粘连或伞端闭锁或不完全阻塞的效果最好，但如果合并有子宫内膜异位症者术后受孕率一般小于50%[4]。

　　因此，对继发不孕患者，除在积极治疗原发病的同时，应友善地告诉她们做好卫生防护，不断提高自身抵抗力，采取有效的避孕措施，尽可能避免意外怀孕，减少不必要的人流、引产手术及不洁性生活。

　　【参考文献】

　　[1]乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：416.

　　[2]毛菊芳. 输卵管因素不孕的诊断方法及评价[J]. 实用妇产科杂志, 1996,12： 286.

　　[3]蔡培秋. 腹腔镜下治疗输卵管性不孕的临床分析[J]. 海南医学，2006, 17(1)：28.

　　[4]梁占光. 输卵管疾病不孕的显微外科手术治疗[J]. 实用妇产科杂志, 1996, 12：287.