对于巨大纵隔肿瘤28例临床研究分析

【摘要】  ［目的］ 进步宏大纵隔肿瘤的诊断程度，讨论最佳的治疗办法。［办法］ 回忆性剖析于1995年1月~2005年1月期间的28例宏大纵隔肿瘤患者，随访治疗效果。 ［结果］ 28例患者中，行手术23例，无围手术期死亡；随访2~5年，4例失访，余24例患者中生存者15人均为良性患者，恶性患者最长生存26个月。术后并发症主要为复张性肺水肿。 ［结论］ 宏大纵隔良性肿瘤手术效果好，恶性者无论手术与否预后都很差。对无法手术和恶性患者的治疗依然是个难题。

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【关键词】  纵隔肿瘤 外科手术 预后

    宏大纵隔肿瘤主要棘手的问题首先是诊断难以明白，而这关于下一步治疗措施的决议有重要的意义。其次在于宏大占位经常惹起四周组织器官解剖构造的改动，手术难度很大。目前，人工资料为局部以前无法手术的患者带来了治愈的希望[1]。现将我科于1995年1月~2005年1月期间收治的28例患者状况报道如下。

    1   资料与办法

    本组病例共28例，男性21例，女性7例；年龄15岁~46岁，均匀26.3岁；病程均匀28.8d，以胸闷、气促为主要表现，少数伴有胸部隐痛，无特异性病症。体检无异常体征。由于肿瘤宏大，难以依照前中后纵隔等发作部位辨别，肿块以位于一侧胸腔为主要表现，其中位于左侧12例，位于右侧11例，双侧5例。肿瘤大小8cm×10cm×8cm~12cm×20cm×22cm。全组患者均经胸部X线片和CT明白为纵隔占位。全组患者均行CT或B超引导下肿块活检。关于确诊及无法扫除恶性的患者，均行腹部B超（主要用来扫除淋巴瘤及纵隔的转移性肿瘤）。病理结果经过术后的石蜡切片确诊。未手术者，经过肿块穿刺活检诊断。病理诊断神经源性肿瘤8例（纤维瘤4例，其他4例病理类型不明），胸腺瘤6例，畸胎瘤3例，间皮瘤1例，脂肪瘤1例，肉瘤3例，类癌4例，淋巴类肿瘤2例。良性共19例（67.9%），恶性9例。

    本组病例无因身体情况差，难以耐受手术者。经过CT分离术前肿块穿刺活检的结果来决议手术与否。手术患者的归入规范是：①活检为良性病变者；②活检为恶性，但CT片上显现未进犯重要的组织器官者；③未活检，CT片上显现未进犯四周重要的组织器官者。无法手术者转放化疗科停止相应治疗。

    一切患者均行静脉复合麻醉，气管双腔插管。采用前外侧切口的11例，规范切口的7例，胸骨正中切口的5例。肿瘤完好切除者21例（其中兼并心包切除2例，上腔静脉切除人工血管置换术2例，肺叶切除术2例），局部切除者2例。

    主要经过电话及信件停止随访。随访24例（85.7%）（手术21例，未手术3例），失访4例（手术2例，未手术2例）。随访时间从手术当日开端，以患者死亡为完毕。由于各地医疗程度的差别，有些患者的家眷或联络人无法精确判别患者的死因，因而本组材料中，除非有明显的其它死因（如车祸等），患者的死亡一概以为与本病相关。

    2   结   果 

    共完成手术23例，良性者17例，恶性6例，无手术及院内死亡。术后发作复张性肺水肿6例，心律失常1例（室性心动过速），肺部感染2例（克雷伯杆菌1例，病原未明1例）。经治疗全部康复出院。随访21例中，良性患者15例，恶性患者6例。良性肿瘤者除1例发作非肿瘤相关性死亡外，其他术后均长期生存；恶性肿瘤者无1例生存5年，其中6例生存超越6个月，4例生存超越9个月，3例生存超越12个月，最长者存活26个月。未手术者5例，良性者2例，恶性患者3例。随访的3例（良性2例，恶性1例）于本院或其它医院承受放化疗，生存期最长不超越24个月。

    总体而言，本组24例随访者中长期生存15人。恶性肿瘤者无1例生存5年，其中1年生存率33.3%(3/9)，2年生存率11.1%(1/9)。

    3   讨   论 

    在临床上宏大纵隔肿瘤病例较少，鲜见大范围研讨结果，目前很多治疗也只能是根据经历而停止。宏大只是相关于常见大小的纵隔肿瘤而言，目前并没有达成共识[2，3]。我们依据以往的经历，以肿块体积占所在胸腔体积的1/3以上的为“宏大”的规范。

    本组28例患者中10例在24岁以下，经过学校和工厂体检发现8例，还有4例也是单位体检时发现，证明体检关于纵隔肿瘤的发现有着严重的意义。在一切的检查手腕中，我们以为CT加强扫描最可以协助我们判别肿瘤进犯四周与否及其水平。CT或B超引导下肿块穿刺活检能够术前明白病变性质但在判别良恶性方面精确率只要70%左右，在判别病理类型上精确率不到50%[4]。本组病例23例术前行CT或B超引导下肿块穿刺活检，术前与术后病理报告契合率只要39.1%（9/23）。3例患者术前诊断良性，术后诊断为恶性。还有1例患者，术前活检是纤维瘤，术中冰冻切片报告是肉瘤,术后病检报告却是间皮瘤。术前和术后病理分歧性低于文献报道的缘由主要在于取材的数量较少(不超越3块)，取材部位单一。

    宏大纵隔肿瘤除了淋巴瘤之外，首选的治疗办法是手术，除非存在明显的手术忌讳。随着技术的停顿，手术指征呈扩展的趋向，即便一些进犯大血管的肿块经过人工血管置换术也能够得到切除[5]。我们以为除非肿块与四周组织呈冰冻状态或进犯心脏(小局部心房进犯依然能够手术治疗)，单纯地进犯血管并非手术忌讳。

    我们以为宏大纵隔肿瘤手术切口必需满足两个请求，首先要充沛暴露肿块，其次要尽量减少肿块对四周重要组织（如心脏）的压榨，以免术中不测（如心律失常）的发作。右侧纵隔肿瘤普通采用左侧卧位，侧切口或规范切口；侵及双侧的肿瘤采用正中切口；关于左侧肿瘤，有时为了防止或减少对心脏的压榨，能够采用头低脚高位或头高较低的侧卧位。若压榨病症较明显，则需疾速进胸，减压处置。

    宏大纵隔肿瘤的切除对术者的技术提出了很高的请求。本组1例患者手术中由于暴露不够，重复找瘤蒂没有找到，就采用分块切除的方法，没料到切下一块肿瘤组织后瘤体就出血不止，压榨止血基本达不到目地（术后统计短短10min就出血2 500ml）。后来果断用弯钳盲探，夹住瘤蒂，将肿瘤切下才止住了出血。若真实瘤蒂暴露不好，就只能采取将肿瘤分块切除的办法处置。恶性或接壤性的肿瘤普通无完好包膜或肿瘤基底部很宽，只能采用边别离边止血的方法。这种方法最直接的结果就是手术创面大,术后引流多。本组病例关于创面较大的患者，均在术中运用生物蛋白胶喷洒创面，均匀术后引流约580ml，带管5.6d。关于仅仅进犯上腔静脉等重要血管的纵隔肿瘤，能够采用人工血管置换术，本组2例患者行此手术，1例良性患者术后长期生存，1例恶性患者术后生存14个月。

    宏大纵隔肿瘤根治术后主要的并发症是复张性肺水肿，除非术前有心肺疾患，普通心肺部的其它并发症少见，这与文献的报道相同[6]。值得一提的是，我们在切除肿瘤前对5例患者停止肺缺血预处置，结果只要1例患者术后发作肺水肿，发作率低于未处置者（5/14）。病例数有限，实验结果还需求更多病例来证明。

【参考文献】
  [1] 李福田, 赵凤瑞, 郭永庆, 等. 侵及上腔静脉及分支肿瘤的治疗[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2000, 5(3):168-169.

[2] 顾泗荣, 吴锦书. 宏大纵隔肿瘤的外科治疗[J]. 中华外科杂志, 1993, 31(3):146-147.

[3] 金海, 张宝仁, 于伟勇, 等. 宏大纵隔肿瘤的诊断和外科治疗[J]. 肿瘤, 2004, 24(1):296-297.

[4] Hagberg H, Ahlstrom HK, Magnusson A, et al. Value of transsternal core biopsy in patients with a newly diagnosed mediastinal mass[J]. Acta Oncol, 2000, 39(2):195-198.

[5] Funakoshi Y, Ohta M, Maeda H, et al. Extended operation for invasive thymoma with intracaval and intracardiac extension[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2003, 24(2):331-333.

[6] 孙雪飞, 杜贾军, 孟龙, 等. 手术治疗宏大纵隔肿瘤29例领会[J]. 山东医药, 2006, 46(6): 40