对于高血压脑出血的手术治疗分析

【关键词】  高血压 脑出血 手术治疗

　高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。病死率约为40%～50%[1]。外科治疗疗效优于内科治疗，已得到临床证明。现回忆性剖析我科2006年5月—2008年5月收治35例高血压脑出血患者的治疗效果，现报告如下。

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　　1 材料与办法

　　1.1 普通材料

　　本组35例，男25例，女10例，年龄最大78岁，最小39岁，均匀52岁。既往有高血压病史28例占80%，无高血压病史3例，占9%，高血压病史不明4例，占11%。起病到手术时间7h以内19例，7～48h 9例，48h以上7例。全部病人入院时均行头部CT明白血肿部位、形态，且经手术证明：基底节外侧型(壳核、外囊区)18例，基底节内侧型(丘脑和内囊区)4例，混合型(内外侧均有)3例，皮层下出血4例，小脑出血3例，其中血肿破入脑室4例，血肿量约30～60ml。

　　1.2 临床表现

　　认识含糊17例，浅昏迷13例，中度昏迷3例，深昏迷2例。瞳孔正常17例，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大4例，肢体不全性偏瘫16例，完整性偏瘫15例，去皮层强直2例，去大脑强直2例。

　　1.3 手术办法

　　(1)去骨瓣减压血肿肃清术：对血肿较大，脑疝明显的患者先彻底肃清血肿，然后行规范去骨瓣减压术，减压窗足够大，以保证充沛减压，硬膜减张缝合;(2)小骨窗微创开颅：用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗不超越3cm，皮层切口直径不超越2cm，进入血肿腔肃清血肿，彻底止血。(3)脑室引流尿激酶冲洗:用于脑室铸型出血者，经脑室额角穿刺引流术。

　　1.4 手术后病人的术后处置

　　首先必需稳定血压，不能动摇过大，不能太低。普通收缩压降20%左右。其二是降低颅内压，进步脑灌注压。其三是防治并发症。并发症有时是胜利抢救的关键。

　　2 结果

　　随访6个月。恢复良好17例，生活自理7例，生活自理艰难4例，卧床靠别人护理3例，植物样生存2例，死亡2例。

　　3 讨论

　　高血压性脑出血被以为是由于颅内小动脉瘤决裂而招致出血，小动脉的微小分层断裂也被以为是脑出血的缘由之一[2]。高血压脑出血后的血肿继续增大。血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被以为是高血压患者停止手术治疗的根底：(1)血肿继续增大：研讨标明发病后3h内有36%的患者血肿继续增大。(2)血肿对脑组织毒性作用研讨显现，高浓度血红蛋白对神经元有毒性作用。(3)血肿占位效应：解除血肿对脑组织的压榨能够降低增高的颅内压，避免脑疝的发作，进步脑灌注压并减轻毒性作用及脑水肿，因而在血肿形成这些不可逆损伤之前，应以最快速度最小损伤和最可行的办法解除压榨，使被挤压移位的局部脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损伤降到最低水平。手术能疾速缓解颅内压，降低红细胞的溶解度和血红蛋白的毒性，减少补体的激活，减低血肿、水肿的占位效应，维护血管内皮细胞的严密衔接，避免血脑屏障的毁坏，避免脑血流改动和继发性缺血，减轻炎症反响和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤到达既肃清血肿又最大限度的维护脑组织的目的。

　　手术顺应证的选择主要依据患者的出血量及血肿部位和患者的临床表现加以选择。出血部位为浅层的血肿，皮层下壳核及小脑出血，血肿量大脑超越30ml,小脑超越15ml。认识状态：神志苏醒者没有手术的必要，发病时认识障碍细微，然后逐步加深至中度认识障碍者手术效果好，深昏迷脑疝时间长者手术后效果不佳。

　　手术机遇至今无统一认识，有学者主张选择在脑出血后6～24h内停止。理由是高血压脑出血在6h内决裂血管闭塞不全，易惹起再出血。而24h后呈现脑水肿[2]。而亦有学者主张超早期微创手术治疗高血压脑出血，由于临床研讨证明，高血压性脑出血普通在出血后30min左右构成血肿，62%患者出血2h后不再出血，而且实验病理学研讨发现，血肿四周的脑组织在出血发作6h开端出血坏死，血肿内凝血酶释放，惹起四周脑水肿，因而发病6h内的高血压患者一旦明白无手术忌讳证即行超早期手术肃清血肿，就能够疾速解除血肿对四周脑组织的压榨，使被挤压移位的局部脑组织得以复位，从而改善了部分血液循环，极大限度地减轻继发性损伤，有效地维护了神经功用。并且在脑水肿顶峰前期手术还能减少手术难度，便于操作。

　　手术治疗仅是治疗高血压脑出血的一个环节，术后还要预防再次出血。 另外，还要积极控制高热，糖尿病，维护心脏、肾脏功用，避免肺部感染、尿路感染，积极营养支持，留意水电解质、酸碱均衡等，这样才干进步高血压脑出血的治疗效果。

【参考文献】
  　　1 涂通今.急症神经外科学.北京:人民军医出版社，1995：378-380.

　　2 陈清棠.临床神经病学.北京:北京科学技术出版社,2000:212-219.