小儿创伤性脑梗死46例治疗分析

【关键词】 创伤

　　CT、MRI的提高应用，关于成人创伤性脑梗死的报道逐步增加，但对小儿创伤性脑梗死的报道仍较少见，我科从1991～2003年共收治46例，现总结剖析报告如下。

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　　1 临床材料

　　1.1 普通材料 本组共46例患儿，其中男33例，女13例，年龄最小者3个月，最大者13岁，均匀6.5岁。损伤类型:坠落伤22例、车祸伤13例、打击伤8例、其它类型伤3例，着力部位:额部8例、颞部15例、额部4例、枕部9例、多部位伤10例，闭合型颅脑伤41例，开放型颅脑伤5例，颅内血肿29例:硬膜下10例，硬膜外9例，脑内血肿3例，脑内出血2例，多发性血肿5例，脑挫裂伤15例，原发性脑干伤2例，各品种型颅骨骨折29例。兼并伤14例:四肢骨折7例，血气胸1例，腹部脏器伤1例，伴休克5例。入院时GCS评分:13～15分8例，9～12分18例，3～8分20例。入院前运用脱水剂者25例，发现脑梗死前行颅脑手术21例，46例中兼并脑疝者17例，37例GCS评分降倒8分以下，其他GCS评分均较入院前降落。

　　1.2 CT扫描 全部病历均经2次以上CT扫描，反复扫描时间6h～13d，均匀2d，反复扫描缘由:病症、体征加重者30例，病情无预期改善者16例。影像提示脑本质内大片楔形卵圆形CT值区域(15.1～28.4Hu)，边境较为明晰，契合脑梗死诊断，其中单发30例、多发16例，44例位于脑损伤较重侧，2例位于对侧。梗死部位:颞叶28例，基底节区5例、颞顶叶5例、枕叶3例、脑干3例，大脑半球及右额叶大面积梗死1例、双侧额顶叶梗死1例。

　　1.3 治疗 17例脑疝者均行失活脑组织肃清并去骨瓣减压术，另4例已行血肿肃清并去骨瓣减压术未再行手术。8例行单纯去骨瓣减压术、非手术治疗17例，综合治疗包括改善呼吸、循环功用、脱水剂降颅压。常规应用冰帽降颅压。应用能量合剂、胞二磷胆碱促进脑细胞代谢，留意维持水、电解质均衡紊乱，积极防治并发症，10例行高压氧治疗。病情稳定后常规理疗及功用锻炼。

　　2 结果

　　依据格拉斯哥预后评分，良好28例，中残8例，重残3例，死亡7例，生存率84.8%，治愈率78.3%，病死率15.2%。

　　3 讨论

　　缘由及治疗，伤后早期正确性的处置对预防脑梗死有肯定意义，首先坚持呼吸道畅通，纠正低血容量，此两点应从院前急救开端。治疗中特别应留意支持疗法及水电解质均衡紊乱，低血容量时，血液处于粘滞状态，易诱发梗死，所以不应过火限制液体量，输液量应在30～200ml/(kg?d)，伴休克者液体量较大，多采取“边脱边补”、“快补慢脱”的辨证治疗，另外适量的胶体液(血浆、白蛋白针剂)和甘露醇结合应用，脱水效果优于单纯应用脱水剂、利尿剂，可大大降低脑梗死的发作率及减轻对肝、肾功用的损伤。对颅脑伤再出血风险性小者应及早应用钙通道拮抗剂及活血化瘀药如丹参、尼莫通，从而改善微循环，调理脑血管痉挛，对防治脑梗死的发作有决议意义。我科常于伤后8h～7d及术后6h～6d应用。小儿颅脑伤后易诱发癫痫，多因小儿脑皮质抑止才能差，脑干网状构造功用尚未健全所致 [1] 癫痫发作常致全脑血管痉挛呈缺血、缺氧改动，是脑梗死又一诱发要素。所以防治癫痫的发作对梗死发作有积极意义。医源性损伤对脑梗死的构成也有一定作用，手术中为强调去骨瓣减压效果，未对硬脑膜腔停止扩展缝合，皮下血液经开放的硬膜进入颅内、形成血液及其降解产物对血管的持续性刺激，招致血管痉挛，构成脑梗死，所以术中彻底冲洗硬膜下腔，应使冲洗液清亮，多采用自体筋膜行扩展硬膜成形修补术或颞肌―硬膜减张缝合术紧密缝合硬膜，从而防止了血液及其降解产物的持续性刺激，对避免术后梗死有一定作用 [2] 。小儿重型颅脑损伤与成人不同，外力和损伤水平常不成正比，生命体征易受条件要素影响而动摇较大，加之小儿不能叙说伤情使诊断病情艰难 [3] ，依据察看总结小儿外伤性脑梗死有如下特性:(1)头部外伤大多为重型闭合性颅脑损伤;(2)发现梗死前常有较重的脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、洋溢性脑肿胀或脑疝构成，且部位具有分歧性;(3)梗死常发作3d内。少数可达数周，具有时隔期，这可能与小儿颅缝闭合不全有关;(4)伤后或术后常有低血容量持续状态，大多在30min以上;(5)小儿脑梗死预后好、死亡率低，可能与小儿脑组织侧支循环丰厚、脑组织尚在发育过程中，易发作代偿有关 [4] 。

　　参考文献

　　1 王忠实.神经外科学.北京:人民卫生出版社，1974:199.

　　2 陈永顺，甘鸿川.高血压、脑出血术后脑堵塞剖析(附5例报告).中华神经外科杂志，2000，16(1):62-63.

　　3 刘明铎.适用颅脑损伤学.北京:人民军医出版社，1992，289-293.

　　4 刘青.小儿重型颅脑损伤治疗结果剖析(附46例治疗剖析).中国临床神经外科杂志，2001，6(1):40.