小腿浅静脉皮神经皮瓣修复足远端创面

【摘要】  　　目的 探究大隐静脉－隐神运营养血管皮瓣和小隐静脉－腓肠神运营养血管皮瓣修复同侧足远端创面。办法 临床应用13 例修复足远端创面，以踝上3～5 cm作为旋转点，保存2 cm皮肤及3～4 cm筋膜蒂，维护链状血管连续性，明道真皮下潜行别离构成隧道，旋转点以三角瓣掩盖并总结皮瓣成活的规律及构成系列办法。结果 13 例皮瓣均成活，其中1 例远端1.5 cm呈现暗红，经拆线减张、换药后愈合。结论 隐神经、腓肠神经及大隐静脉、小隐静脉四周均有血管网伴行，大隐静脉－隐神运营养血管皮瓣、小隐静脉－腓肠神运营养血管皮瓣构成远端蒂移位修复小腿或中后足部创面，也可修复同侧足远端创面。皮瓣血运牢靠，不牺牲主要血管，是小腿及全足部创面的良好供区。

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【关键词】  隐神经；腓肠神经；皮瓣

　　1992年Masquellet［1］发现隐神经四周有动脉皮穿支吻合构成的纵向血管网，对小腿皮肤起营养作用，提出皮神经皮瓣的概念。Bertelli［2］研讨亦提出同一理念。1999年Nakajima等［3］研讨小隐静脉发现浅静脉也有一套相似于皮神经的营养血管系统。李泽龙等［4］对国人下肢标本造影摄片、显微察看大隐静脉四周血管散布及隐神运营养血管的来源与散布规律，并胜利切取游离皮瓣、近端蒂与远端蒂皮瓣用于临床修复创面。傅小宽等［5］也应用小隐静脉－腓肠神经皮瓣胜利修复小腿足踝部近段创面。但报道［6，7］小腿浅静脉皮神经皮瓣修复范围不能超越足中部，多达中后足创面，对前足创面修复极少报道，本文引见此类皮瓣胜利修复前足的经历和办法。

　　1 材料与办法

　　1.1 普通材料

　　本组13 例，男8 例，女5 例；年龄7～48 岁，均匀38.7 岁。应用隐神经皮瓣6 例，应用腓肠神经皮瓣7 例。致伤缘由：机器伤5 例，车祸伤4 例，工伤2 例，炸伤2 例。伤后3 h～27 d入院。创面散布在前足8 例，中前足3 例，前中后足2 例。其中骨质外露6 例，肌腱外露7 例。皮瓣切取范围10 cm×6 cm～15 cm×8 cm，蒂长8～11 cm，瓣与蒂总长超越25 cm，筋膜蒂宽3～4 cm(皮肤2～2.5 cm)。术后皮瓣全部成活，其中1 例术后3 d皮瓣远端呈现暗红，毛细血管充盈反响稍慢，经局部拆线减张、换药后愈合。随访10 例，皮瓣颜色鲜红，无色素冷静。

　　1.2 手术办法

　　a)隐神经皮瓣切取。根据大隐静脉体表投影，在小腿内踝前方1 cm至股骨髁最高点前方3 cm的连线作为皮瓣轴线。旋转点在内踝上5 cm，该点以近设计带2～2.5 cm宽皮肤、3～4 cm宽筋膜的皮瓣蒂，蒂部近侧再设计皮瓣，在轴线两侧旁开4～5 cm设计皮瓣，形如“网球拍”状。皮瓣近心端超越膝关节皱纹1～2 cm，并将隐动脉及隐神经保存在皮瓣远端组织中。先在皮瓣近心端切开结扎大隐静脉，深层显露隐神经并结扎隐动脉，近心端游离隐神经数厘米(以备吻合受区皮神经)。切断隐神经，深筋膜下掀起皮瓣，留意维护比目鱼肌与趾长伸肌间穿出的胫后动脉穿支，维护其升降支的连续性，蒂部保存皮肤、筋膜蒂，以确保链状血管完好。b)腓肠神经皮瓣切取。以外踝尖与跟腱连线中点为A点、以窝中点为B点，AB连线为皮瓣轴线，以外踝上5 cm为皮瓣旋转点，依据创缘长轴方向的近心端至旋转点的长度肯定血管蒂的长度，旋转点左近构成三角形小皮瓣。皮瓣的近心端保存腓肠神经数厘米，结扎小隐静脉。掀起皮瓣维护静脉及神经的链状血管网，不要损伤旋转点左近的腓动脉穿支血管。c)皮瓣经明道转移到受区。隐神经、腓肠神经与受区皮神经端端或端侧吻合。典型病例材料见图1～9。

　　2 讨论

　　2.1 皮瓣成活的机理

　　小腿中下段及足踝部常因外伤致软组织缺损、骨骼及肌腱外露，修复办法较多，游离植皮片存活后不耐磨，容易破损，特别是负重区及鞋磨区植皮后易呈现溃疡。胫前动脉、胫后动脉皮瓣及游离皮瓣均牺牲小腿主要血管或操作时间长、风险大，普遍应用受限制。隐神运营养血管皮瓣、腓肠神运营养血管皮瓣修复具有血运良好、切取便当、不牺牲重要血管、修复范围较广、能重建觉得、皮瓣较薄等优点，是关于小腿中下段、踝部、足跟部、中后足等软组织修复的理想选择。以往以为隐神运营养血管皮瓣、腓肠神运营养血管皮瓣伴行血管较细，供区以小腿中上2/3为上界，超越此界线可能会呈现皮瓣坏死。经过皮瓣的修复小腿下段及跟后区［8］，受区范围不能超越足中部，达不到足前部，足前部创面则采用交腿皮瓣修复［9］。研讨标明，小隐静脉、大隐静脉与腓肠神经、隐神经有各自的营养血管，相互独立又相互联络［1］。浅静脉大局部位于浅筋膜层，解剖恒定又有营养血管网，皮瓣能够其为轴心，浅静脉营养血管的发现，扩展了隐神经、腓肠神运营养血管皮瓣的切取区域，增大了皮瓣的修复范围。另一方面随解剖发现腓动脉穿支与外踝前动脉、跗外侧动脉、跟外侧动脉相互吻合构成外踝网，使皮瓣旋转点可下移［10］。大隐静脉隐神运营养血管皮瓣血供自胫后动脉穿支→隐神运营养血管→皮瓣→皮下静脉网→穿支伴行静脉回流入深静脉网，包含胫后动脉最低分支，血运牢靠，而内踝前血管参与血管链构成，内踝网由内踝前动脉、内踝后动脉、跗内侧动脉、足底内侧动脉构成，与大隐静脉隐神经血管网丰厚吻合，以内踝网为血供来源，旋转轴点可下移，蒂部向远端解剖，扩展掩盖范围。两者血管链与踝网丰厚吻合使旋转点下移，从而拓宽了皮瓣的修复范围，同时静脉网的存在也拓展了皮瓣的切取范围，使前足的修复成为可能。

　　2.2 皮瓣的选择

　　皮瓣切取界线未有明白的界定，腓肠神经皮瓣切取最远达窝皱褶，隐神经皮瓣达膝关节平面，构成超长皮瓣，宽度6～12 cm。依据创面位置特性选择皮瓣，普通偏于腓侧用腓肠神经皮瓣，偏于胫侧用隐神经皮瓣，且创面不毁坏内外踝血管网，皮瓣走行区无软组织剥脱损伤。如创面伤及踝网，皮瓣旋转点只能选择胫后动脉最远穿支及腓动脉终未穿支处。丈量皮瓣旋转点到窝或胫骨内髁国人均匀长度超越28 cm，远超越该旋转点到足远端25 cm间隔，皮瓣有足够长度修复前足创面。创面普遍损伤踝网且供区毁坏时，则只能思索游离皮瓣或交腿皮瓣修复。

　　2.3 手术留意事项

　　a)修复前足创面时由于隧道较长，且足、踝交汇处皮下软组织少，皮肤伸缩度小，隧道底为坚硬的骨组织，皮瓣蒂长且旋转180°易呈现静脉回流障碍，隧道张力过大，故均采用明道转移。皮瓣蒂部带窄条皮肤构成隧道顶盖，保证蒂部宽松不受压，防止皮瓣发作血循环障碍。解剖隧道时维护内外踝血管网完好不受损坏。b)小腿的后侧近、中段腓肠皮神经尚未穿出深筋膜，与皮瓣解剖层面有一定的间隔，可将腓肠神经保存于供区，皮瓣内包含小隐静脉营养血管，构成不带腓肠神经的小隐静脉营养血管皮瓣。如皮瓣逾越中下段，因小隐静脉及腓肠神经伴行严密，不易别离，且与营养血管构成三位一体，则均包含在内构成小隐静脉－腓肠神运营养血管皮瓣，所以在不同位置采取不同的解剖办法，保证皮瓣成活，简化手术。而大隐静脉隐神经皮瓣在小腿上段亦可仅保存大隐静脉于皮瓣内，便于解剖，中下段方将神经与静脉均保存于皮瓣中。c)皮瓣最远端分支外踝上3～5 cm，普通均以踝上5 cm为旋转轴点，随解剖的深化发现腓动脉穿支及胫后动脉最后穿支与内外踝网普遍吻合，使皮瓣旋转点可下移，蒂宽应不小于3 cm，但外踝血管网损坏时禁运用。d)由于营养血管伴行在浅静脉皮神经四周5～10 mm，蒂部应保存3 cm左右筋膜蒂；旋转轴点左近别离时慎勿损伤由跟腱与腓骨长短肌腱间穿出腓动脉穿支血管及胫动脉最后穿支。e)觉得重建［11］：腓肠神经、隐神经与受区神经行端侧吻合或端端吻合，重建皮肤的维护性功用。f)蒂部静脉干的处置：关于能否结扎静脉干存在争议，局部以为皮瓣失败是静脉双重灌流惹起，我们均未结扎静脉干，皮瓣成活良好，不肿胀，主张不结扎静脉干，因结扎过程毁坏了大隐静脉、小隐静脉伴行的营养血管，毁坏血运，与浅静脉营养血管网的认识相违犯。
   
　　(本文图1～9见后插页)

【参考文献】
  　　［1］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascularaxis of the sensitives uperficia nerve：anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：11151121.

　　［2］Bertelli JA，Khoury Z.Vascularization of helateral and medialcutaneousnerves of the forearm：anatomic basis of neurocutaneous island flaps on the elbow［J］.Surg Radiol Anat，1991，13(4)：345356.

　　［3］Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S，et al.Accompanying arteries of the cutaneousveins and cutaneousnerves in the extremities：anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap［J］.Plast Reconstr Surg，1998，102(9)：779791.

　　［4］李泽龙，丁自海，王培信，等.大隐静脉隐神运营养血管皮瓣的临床解剖与应用［J］.中国修复重建外科杂志，2006，20(3)：259263.

　　［5］傅小宽，庄永青，林博文，等.小隐静脉腓肠神运营养血管皮瓣的临床研讨［J］.中华显微外科杂志，2004，27(5)：101103.

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　　［7］吴强初.皮神运营养血管皮瓣的研讨和临床应用停顿［J］.右江医学，2006，34(5)：557558.

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　　［11］陈辉，陈绍宗.端侧神经吻合恢复隐神运营养血管蒂逆行皮瓣觉得的应用［J］.中华显微外科杂志，2002，25(1)：55.