尿毒症长期血液透析患者伴发病诊治分析+QQ:55755004

【摘要】  目的 讨论尿毒症长期血液透析患者伴发病的诊断和治疗。办法 2001～2008年在我院透析的181例患者，男106例，女75例，年龄17～86岁，均匀54.9岁，透析时间6个月～13年，均匀2.4年。结果 28例患者兼并与尿毒症和透析无关的伴发病，其中胆结石6例，肿瘤 5例，糖尿病2例，食管黏膜零落征2例，青光眼3例，白内障7例，急性阑尾炎1例，铁粒幼细胞性贫血1例，原发性血小板减少性紫癜1例。其中肿瘤4例死亡，手术治疗1例，胆结石手术3例，急性阑尾炎手术1例，白内障换晶体3例，青光眼手术1例，术后均恢复良好，其他患者经对症治疗病情稳定。结论 尿毒症患者与正常人或其他患者一样，除尿毒症和长期血透并发症外仍会患其他疾病；正确评价患者全身情况，坚持内环境稳定，这类患者依然能够承受创伤性和非创伤性的检查和治疗。

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【关键词】  尿毒症；血液透析；诊治

 Diagnosis and therapy on uremia patients with long term hemodialysis

    XU Li-juan,LI Zhao-hui,LU Xiao-zhao,et al.PLA 323 Hospital,Xi’an 710054,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the diagnosis and therapy of uremia patients who received long term hemodialysis.Methods  181 cases of uremia patients who received hemodialysis in our hospital from 2001 to 2008 were analyzed retrospectively.There were 106 male and 75 female with an average age of 54.9（17～86）years.The period of hemodialysis for the patients arranged from 0.5 to 13 years and was on the average 2.4 years.Results  28 patients had concomitant diseases which were no relationship with uremia and hemodialysis,including 6 cases with gallstone,5 cases with tumor,2 cases with diabete,2 cases with exfoliative esophagitis,3 cases with glaucoma,7 cases with cataract,1 case with acute appendicitis,1 case with sideroblastic anemia and 1 case with idiopathic thrombocytopenic purpura.Of 28 patients,4 patients with tumor died,1 with tumor received operation,3 with gallstone received operations,1 with acute appendicitis received the operation,3 with cataract were replaced lens,1 with glaucoma received the operation.All their recovery of postoperation were well.After receiving symptomatic treatments,other patients had stable situations.Conclusion  Besides uremia and long term hemodialysis complications,uremia patients still could have other diseases,which were the same as normal people or other patients.If properly evaluate the patients’ whole situation and keep their homeostasis,the patients could stand the traumatic or nontraumatic examinations and therapy.

    ［Key words］  uremia;hemodialysis;concomitant diseases

    尿毒症长期血透患者有尿毒症并发症和长期血液透析并发症，也可兼并与上述两项无关的伴发病。前两项并发症报道较多，临床医生给予了较多关注，而尿毒症透析患者伴发病的诊断和治疗报道较少，笔者对这局部患者停止报道以便临床医生开辟思绪，及时诊断和治疗，进步患者生活质量。

    1  临床材料

　　我院2001～2008年长期门诊血透患者181例，男106例，女75例，年龄17～86岁，均匀54.9岁。原发病为慢性肾小球肾炎133例，糖尿病肾病26例，高血压肾病15例，多囊肾4例，狼疮肾2例，血管炎1例。透析前尿素氮23～45 mmol/L,肌酐600～1 300 μmol/L，血红蛋白56～89 g/L，均契合慢性肾衰竭尿毒症的诊断规范。透析时间6个月～13年，均匀2.4年。

    2   结果

　  28例患者兼并与尿毒症和透析无关的伴发病，其中胆结石6例，糖尿病2例，食管黏膜零落征2例，青光眼3例，白内障7例，急性阑尾炎1例，肺癌、肝癌、乳腺癌、膀胱癌和筛窦癌各1例，铁粒幼细胞性贫血1例，原发性血小板减少性紫癜1例。其中肺癌、肝癌、筛窦癌和膀胱癌患者在发病6个月后死亡，胆结石手术3例，乳腺癌手术根治1例，急性阑尾炎手术1例，白内障换晶体3例，青光眼手术1例，术后均恢复良好，其他患者经对症治疗病情稳定。

    3  讨论

　　剖析本组病例能够看出：尿毒症患者与正常人或其他患者一样，除尿毒症和长期血透并发症外仍会患其他疾病。该组患者中28例兼并与尿毒症和透析无关的伴发病。其中肿瘤5例，除1例存活外，4例半年内死亡，有报道尿毒症患者肿瘤发病率较高，缘由：（1）尿毒症患者免疫功用低下，无法有效消灭不正常细胞，即丧失免疫监视才能。（2）许多堆积在体内的尿毒素或代谢产物可能是致癌因子，尿毒症患者长期暴露在这种环境下自然容易产生肿瘤。Cengiz等发现尿毒症患者有较高比率的不正常染色体，即是尿毒环境容易形成基因异常的证明。（3）由于尿毒症患者长期处于医护人员的亲密监护照顾下，有肿瘤时比拟容易发现。（4）长期透析治疗的患者长期暴露在透析物质及消毒剂之下，这些物质自身可能是致癌因子［1］。2例糖尿病患者在透析2～5年后诊断为糖尿病，在开端透析前均扫除糖尿病，在透析后屡次常规检查血糖正常，诊断糖尿病前主要表现口渴，透析间期体重增长过多，增强透析效果不佳，查血糖及糖耐量实验诊断为糖尿病。尿毒症兼并糖尿病是由于尿毒素的潴留能够抑止胰岛素受体后作用程度，特别是抑止细胞内第二信使的产生；尿毒症时继发性甲状旁腺亢进症和活性维生素D3缺乏均可抑止胰岛素分泌，严重代谢性酸中毒不只抑止胰岛素分泌且抑止胰岛素与受体分离，抑止胰岛素的糖代谢调理作用［2］。铁粒幼细胞性贫血患者主要表现不能纠正的贫血，血清铁蛋白＞600 μg/L,大多医生会以为是与尿毒症或透析相关的并发症，不做进一步检查，我们做骨穿后诊断为铁粒幼细胞性贫血。尿毒症的伴发病常常与尿毒症的并发症病症堆叠或类似。比方：肺癌患者主要是重复发热，抗感染后病症暂时缓解，停止性贫血，后在CT定位下经皮肺穿刺活检诊断为腺癌，经γ-刀治疗，病情一度缓解。3例青光眼急性发作时均头痛、血压增高、眼睛痛，多在每次透析后期呈现或加重，开端被误诊为透析中高血压以至失衡综合征，后经测眼压等检查诊断为青光眼，1例经手术治疗，2例用药物治疗病症缓解。尿毒症兼并青光眼国内外均有报道。国外学者对55例长期血透患者停止了眼内压与血透关系的研讨，其中10例患者血透后的眼压明显升高［3］。缘由被以为：透析前血浆浸透压处于高渗状态，透析治疗后血浆浸透压降落，由于血—房水屏障的存在，血液与眼内液体相比浸透压降低更明显，液体顺浸透压梯度移至眼内，惹起房水增加［4］。同时血透时晶体中的尿素氮肃清率明显低于血液中的肃清率，形成晶体与房水间的浸透压梯度，水分过多转移到晶体招致其收缩，并将虹膜膈向前移，使前房变浅，房角变窄，影响房水排出，眼压升高，当眼压超越代偿才能就招致青光眼急性发作［5,6］。尿毒症患者兼并伴发病时依据状况能够施行有创检查和治疗。随着透析质量的进步老龄患者越来越多，尿毒症患者中兼并白内障的也在增加。白内障主要表现视物不清，常常被以为是尿毒症眼底或眼底出血，仅作对症治疗。我科白内障3例予以换晶体后患者视力明显改善，生活自理。乳腺癌患者行根治术后已存活3年。80岁尿毒症患者行阑尾切除术，术后顺利恢复。另外，原发性血小板减少性紫癜患者重复皮肤紫癜、血小板低、贫血，开端以为与尿毒症和运用肝素有关，后来查血小板抗体阳性，小剂量激素治疗后病症改善，没有呈现激素反作用。尿毒症伴发病时容易被误诊或检查治疗激进、不积极。比方筛窦癌患者因鼻衄住院，检查发现筛窦有一占位性病变，因医生及家眷恐惧尿毒症出血，均不愿做活检，半年后肿瘤转移至颅内，失去最佳治疗机遇。发作此状况的缘由思索为：（1）患者常年患病，门诊透析，患者及家眷不愿住院。（2）身体呈现不适在透析时找透析医生诊治，透析医生依据经历大多首先思索尿毒症或透析并发症，请相关科室会诊少，多在门诊对症治疗。（3）尿毒症患者长期有病身体情况较差，其他专科医生对尿毒症理解较少，放大了有创检查和治疗带来的并发症，使患者和家眷不敢承受相应的检查和治疗。（4）尿毒症患者自身是高危人群，的确有创检查和治疗的风险较高，加之近年医患关系慌张，医生不愿冒风险。因而笔者以为：随着透析质量的进步，透析患者寿命的延长，透析伴发病会越来越多。假如做好下列工作尿毒症患者将会取得更好的生活质量：（1）尿毒症患者病情发作变化或较长时间存在的问题不能得到处理时，应收住院全面检查，增强科间会诊。（2）有创检查和治疗前认真权衡利害，正确评价患者全身情况，透析医生为其他专科医生当好顾问。（3）有创检查和治疗前后，透析医生尽可能调整好患者的全身情况和内环境，选择好抗凝方式，以保证患者平安。（4）进步全民素质，增强医患沟通，进步尿毒症患者生存质量。

【参考文献】
  1 陈国书.尿毒症病人的泌尿系统肿瘤.当代医学，1995，22（10）：793-797.

2 鲍晓荣,廖履坦,吴兆龙.尿毒症糖代谢紊乱的临床意义剖析.中国临床医学，1997，4（4）：200-202.

3 De Marchi S,Cecchin E,Tesio F.Intraocular pressure changes during the modialysis:prevention exccssive dialytic vise and development of severe metabolic acidosis following acetazolamide therapy.Renal Failure,1989，11:117-124.

4 Dujic M,Markovic P,Jovanovic D,et al.Changer in intraocular pressure during dialysis.Srp Arh Celok Lek,1997,125:257-260.

5 李素波，杨爱华，孟祥磊.血液透析并发青光眼2例剖析.现代中西医分离杂志，2007，16（11）：1537.

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