巩膜瓣可拆除缝合技术在闭角型青光眼手术中应用的临床研究
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【关键词】 闭角型青光眼;小梁切除术;可撤除缝合技术
Clinical study of scleral flap removable suture techniques in angle-closure glaucoma surgery
ZHOU LI,LI Ai-ling,LI Zhong-hua,et al.Jiaonan People\'s Hospital,Jiaonan 266400,China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of the scleral flap removable suture in angle-closure glaucoma.Methods A randomized controlled trial was done, the 50 patients (72eyes) with trabeculectomy to be a closed-angle glaucoma patients were randomly divided into two groups, conventional operation group, 28 cases (40eyes), is normal trabecular resection plus intraoperative application of mitomycin C; scleral flap removable suture technique group,22 patients (32 eyes), is based on the above-mentioned conventional surgery plus the scleral flap suture.Results Using scleral suture group at 1 week the incidence of shallow anterior chamber (21.85%) than conventional surgery group (37.5%) reduced; suture group at the same or improve visual acuity (90.6%) is superior to conventional surgery group (72.5%); no significant difference was in intraocular pressure after two weeks, after stitches in one week suture group significantly decreased intraocular pressure. Functional filtering bleb was 93.8% in suture group,and 82.5% in conventional group, differences between the two groups was statistically significant(P<0.05).Conclusion Application of trabeculectomy with removable suture technique can effectively prevent the occurrence of shallow anterior chamber, intraocular pressure under good control and improve the postoperative visual function.
[Key words] angle-closure glaucoma; trabeculectomy; scleral flap removable suture techniques
1989年胡铮等在北京顺义县的调查结果显现我国40岁以上人群中原发性闭角型青光眼患病率为1.37%，高于白种人14倍。原发性闭角型青光眼占青光眼病例的79%，居各类青光眼首位。这些患者假如行小梁切除术，术中很难控制巩膜瓣缝合的松紧水平。缝合太松，术后极易呈现浅前房，引发一系列严重的并发症，对视功用形成严重的不良影响。但假如缝合过紧，虽防止了术后浅前房，但因无恰当的房水外流，术后巩膜瓣四周极易纤维化，阻塞滤过道而致手术失败。激光断线虽可处理局部问题，但由于需求昂贵的激光设备，而且局部患者术后结膜水肿、出血难以察看到其下的缝线，其应用遭到了限制[1]。我们于2005年2月—2009年3月在闭角型青光眼小梁切除术中，引入了可撤除巩膜瓣缝合技术，获得良好的临床效果，现报告如下。
1 材料与办法
1.1 普通材料 本组闭角型青光眼50例(72眼)，男18例(27眼)，女32例(45眼)，年龄32～71岁，均匀55.3岁。 随机分红两组：(1)常规组28例(40眼)，男10例(15眼)，女18例(25眼); (2)可撤除缝线组22例(32眼)，男8例(12眼)，女14例(20眼)。
1.2 办法
1.2.1 常规手术组 球周麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×5mm，厚1/2层巩膜厚度。在巩膜瓣下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min,生理盐水充沛冲洗后，在内侧角膜缘做前房穿刺，切除1mm×3mm小梁组织及虹膜周边切除。连续缝合巩膜瓣，连续缝合结膜瓣。
1.2.2 可撤除缝线组 在常规手术办法根底上，别离结膜下组织至穹隆部;增加在上方穹隆部结膜下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min;可撤除缝线的缝合办法为10-0 尼龙线临近巩膜床后顶角的巩膜入针，由巩膜床后缘板层穿出，再经同侧巩膜瓣的顶角由内到外出针后，在同侧巩膜瓣基底部结膜附着处的下方入针，板层由周边部角膜穿出。线末端打四重活结以闭合巩膜瓣，松紧度以有少量房水渗漏为准。其可撤除端在周边部角膜板层缝合一针，沿角膜外表剪断缝线。另一侧同样办法缝合一针，构成前房，检查巩膜瓣周无明显渗漏。
1.3 术后处置 两组术后均滴典必舒眼水4次/d。术后依据眼压、前房深度及滤过泡大小综合要素来调整缝线，1周后撤除缝线。术后察看患者的视力、眼压、前房深度及滤过泡构成状况。随访2～24个月。
2 结果
2.1 视力 术后第1天坚持视力不变或促进者：常规组20眼(50%)，可撤除缝线组23眼(71.9%);一周后常规组29眼(72.5%)，可撤除缝线组29眼(90.6%)。两组差别有统计学意义(P<0.05)。
2.2 眼压 术后第1天：常规组眼压(14.32～7.26)mmHg，均匀(10.79±3.53)mmHg;可撤除缝线组眼压(16.88～10.98)mmHg，均匀(13.93±2.95)mmHg ，两组差别有统计学意义(P<0.05)。两周后：常规组眼压(13.44～7.92)mmHg，均匀为(10.68±2.76)mmHg;可撤除缝线组眼压(13.34～9.28)mmHg，均匀为(11.31±2.03)mmHg。两组差别无统计学意义(P>0.05)。可撤除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg，均匀为(17.4±4.32)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，均匀为(10.55±3.47)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显降落(P<0.05)。
2.3 前房 术后第1天常规组有3眼(7.5%)前房未构成，可撤除缝线组全部术眼前房构成。术后1周内浅前房按Spaeth分类：常规组：Ⅰ°浅前房9眼(22.5%)，Ⅱ°浅前房者5眼(12.5%)，Ⅲ°浅前房者1眼(2.5%);可撤除缝线组Ⅰ°浅前房者5眼(15.6%)，Ⅱ°浅前房者2眼(6.25%)，无Ⅲ°者。两组差别有统计学意义(P<0.05)。
2.4 滤过泡 依照Kronfeld分型：Ⅰ型微小囊型，Ⅱ型洋溢扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功用型，Ⅲ、Ⅳ型为非功用型。常规组功用型33眼(82.5%)，可撤除缝线组30眼(93.8%)。两组差别有统计学意义(P<0.05)。
2.3 并发症 常规组有3例(7.5%)发作脉络膜脱离，可撤除缝线组发作脉络膜脱离1例(3.12%)。
3 讨论
青光眼传统小梁切除术于1961年Sugar提出，1968年Cairns推行，是当前治疗青光眼的一种较为常用的手术办法，其降压机制是使房水从板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收。术后早期滤过存在不可预测性，不能有效主动控制前房深度和眼压上下。术后滤过量的大小受巩膜瓣大小、厚薄、缝合松紧的影响，同时还遭到小梁组织切除的位置、大小及切除两侧边缘被巩膜掩盖几的影响。巩膜瓣边缘止血时炙烤惹起收缩也会影响滤过量，所以每个巩膜瓣滤过量可能不同，不应该以一种张力规范来缝合巩膜瓣[2～5]。
青光眼滤过手术的降眼压效果取决于房水滤过量的大小，后者又主要由术中巩膜瓣缝合的松紧水平所决议。巩膜瓣缝合松紧能否适中受术者经历的影响极大。巩膜瓣对合越松，滤过量越大，降眼压效果越明显，但术后浅前房、低眼压、前房积血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变的可能性也越大。巩膜瓣对合越紧，术后前房越易于构成，但房水流出阻力大，直接影响手术的降眼压效果，且由于各种细胞生长因子在滤过道滞留和发挥的时间长而加速滤过道的瘢痕化过程[6～8]。应用可撤除缝合技术，能够经过术中密闭缝合巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多、过快，使术后早期前房疾速恢复，大大降低早期一系列与滤过过强相关并发症的发作率，从而进步手术胜利率。本研讨结果显现可撤除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显降落。Ⅱ°、Ⅲ°浅前房的发作率明显降低。功用性滤过泡的构成率为93.8%，明显优于常规组。闭角型青光眼小梁切除术后早期的主要并发症为浅前房的发作以及由于浅前房惹起的虹膜前后粘连、并发白内障、黄斑囊样水肿、角膜失代偿等并发症，如何预防术后浅前房的发作率是进步手术胜利率的关键。本结果显现，术中采用可撤除缝线可降低术后浅前房的发作。其机制为应用可撤除缝线，使巩膜瓣到达了水密状态，术后前房坚持稳定，眼压动摇小，经过术后按摩维持滤过道的通畅，降低浅前房的发作率，进步了手术胜利率。同时，可撤除缝线的应用可进步功用性滤过泡的胜利率。假如上述两方面都可以做好，就能够直接进步手术胜利率，延缓病程的停顿。此外，可撤除缝线简单、经济、无需特殊设备，易于推行应用。所以，术中应用可撤除缝合技术可进步手术胜利率，且反作用较少。
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