微创内镜下椎弓根钉固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折

【摘要】  　　目的 讨论微创内镜下椎弓根钉内固定技术治疗无神经损伤胸腰椎骨折的平安性及有效性。办法 自2006年5月至2008年5月选择30 例无神经损伤胸腰椎骨折患者采用微创内镜下椎弓根钉技术，并与同期收治的30 例患者行传统开放椎弓根螺钉内固定术比拟围手术期参数与影像学指标及疼痛评价。结果 一切病例均取得随访，随访时间10～28个月，均匀15.3个月。微创组与传统开放组在手术时间上无明显差别(P＞0.05)，而在切口长度、术中出血量、术后引流量、住院日等指标上均有显著性差别(P＜0.05)；两组患者术前术后影像学察看椎体前缘高度、椎间隙高度、后凸Cobb角无明显差别(P＞0.05)；疼痛评分比拟，两组在围手术期及术后随访时均有显著性差别(P＜0.05)。结论 微创椎弓根钉治疗无神经损伤胸腰椎骨折具有切口小、创伤小、出血少、术后疼痛轻、住院日短、术后恢复快等近期优势，但远期疗效尚需进一步随访。

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【关键词】  骨折固定术，内；胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；微创

　　胸腰椎骨折为临床常见脊柱骨折，采用传统术式椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，组织创伤大、并发症多、住院时间长［1，2］。微创内镜下椎弓根螺钉内固定术是近年来呈现的脊柱微创术式之一，自2006年5月至2008年5月，我科采用脊柱内镜系统(Xtube)行椎弓根钉内固定技术治疗30 例无神经损伤胸腰椎骨折，获得良好的近期临床效果，报告如下。

　　1 材料与办法

　　1.1 普通材料

　　本组材料均选自2006年5月至2008年5月，我院治疗并经随访的60 例无神经损伤胸腰椎骨折患者，其中30 例为微创内镜下椎弓根钉内固定组，另30 例为传统开放手术组。微创内镜下椎弓根钉固定组：男18 例，女12 例；年龄21～65 岁，均匀42.3 岁。骨折部位：T11骨折2 例，T12骨折12 例，L1骨折10 例，L2骨折6 例。传统开放手术组：男16 例，女14 例；年龄20～65 岁，均匀年龄41.7 岁。骨折部位：T11骨折3 例，T12骨折10 例，L1骨折13 例，L2骨折4 例。两组在年龄、性别、骨折节段上比拟均无显著性差别(P＞0.05)。骨折类型：A3型(AO分型)，椎体紧缩高度小于1/2，以前柱紧缩为主，椎管受压小于1/3(Wolter分类梗塞指数为1)，一切病例均无神经系统病症。全部患者于伤后1周内停止手术。

　　1.2 手术办法

　　由于传统切开椎弓根螺钉内固定技术手术办法曾经较标准，因而重点引见微创内镜下椎弓根钉内固定术［3，4］。a)体位与麻醉：气管插管麻醉，俯卧于手术床，腹部悬空。b)术前定位：在C型臂X线机正位投影下，在伤椎的上、下位椎体的椎弓根部位，经过4枚克氏针投影线的交点肯定椎弓根进钉点。c)椎弓根进针点的显露：沿椎弓根的体表定位点做1个1.5㎝的纵行切口，插入定位导针抵达椎弓根点。透视确认定位无误后，沿导针依次插入扩张管，逐步分开肌肉纤维，最后于扩张管外放置操作通道管，使其与关节突关节平齐，固定工作通道，上置椎间盘镜系统，肃清视野中的软组织，止血，显露椎弓根的进针点。d)椎弓根钉的置入：在镜下参照解剖标志，依传统开放手术办法，拧入后启齿椎弓根螺钉，确保螺钉置入无误。如工作通道位置限制术中螺钉拧入，则暂时移收工作通道，等螺钉位置安放称心后按原位重新置入。同法置入4枚椎弓根螺钉，复位骨折椎体。e)衔接棒的装置及固定：经过皮肤切口，在椎旁肌的深层，顺利置入预弯固定棒并锁紧固定。f)冲洗创口并缝合，放置橡皮引流条。传统开放手术组及微创组均不植骨。

　　1.3 围手术期处置

　　两组术前准备，用药等均相同，两组患者由同一组医生完成手术。术后均常规静滴抗菌素5 d，甘露醇及的塞米松3 d。微创手术患者术后24～48 h拔出橡皮引流片，开放手术患者当24 h内引流总量小于50 mL时拔除引流管。

　　1.4 统计学处置

　　运用SPSS 13.0统计剖析软件对两组患者围手术期参数，影像学指标，疼痛评分采用配对t检验停止剖析比拟，计量材料采用均匀值±规范差表示(±s)，P＜0.05为有显著性意义。

　　2 结果
   
　　微创组切口长度小，术中出血少，术后引流量少，术后住院日短(P＜0.05)，而在手术时间上两组无显著性差别(P＞0.05，见表1)；两组术前术后的椎间隙高度、伤椎前缘高度及后凸Cobb角比拟无显著性差别，但与本身前后相比有显著性差别(见表2)；微创组患者术后疼痛水平明显低于传统开放手术组，并且在术后3 d内最为明显(P＜0.05，见表3)。两组均未呈现医源性神经根损伤及其他手术相关并发症。表1 内镜微创组与传统开放手术组围手术期参数比拟，表2 内镜微创组与传统开放手术组影像学材料参数比拟，表3 两组手术前后VAS评分(略)。

　　3 讨论

　　3.1 微创内镜下椎弓根钉内固定技术的优越性

　　传统开放椎弓根螺钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的重要治疗方式，但创伤大、恢复慢是该办法最明显的缺陷。后路内镜下微创椎弓根内固定工作通道仅为4个长约1.5 cm的切口，经过逐级扩张方式，镜下直接显现椎弓根钉进针点，与开放手术相比，不只减少了手术切口，防止了大面积椎旁肌肉的剥离和止血时电刀对椎旁肌肉的电热损伤，同时还缩短了暴露手术视野及止血、放置引流和关闭切口的时间，但是由于术中需求较屡次的X线片定位及手术请求高，故本研讨中手术时间上两组无明显差别，在手术切口长度、出血量、引流量、住院日指标上微创组均明显小于传统开放手术组。手术过程中，开放手术因需求显露足够视野，拉钩对椎旁肌肉长时间牵拉会招致椎旁肌肉缺血性损伤。杨雷等［5］经过解剖胸腰椎后路构造，发现开放手术极易损伤椎旁肌及脊神经后支，招致背深层肌肉的失神运营养。Kim等［6］报告，微创手术后反映肌肉受损的肌酸激酶和醛羧酶程度明显低于开放手术。相关研讨标明椎旁肌的永世损伤是腰椎术后疗效不佳的主要缘由。本组30 例微创内镜下椎弓根钉内固定手术状况显现微创组具有显著的术后近期优点，术中出血及术后引流量较开放手术明显减少，术后疼痛缓解明显，不需求留置镇痛泵，而开放手术患者需求留置镇痛泵，且服用止痛药的人数及剂量较微创手术明显增加。微创组术后1周可下床活动，恢复快，住院时间缩短。在伤椎前缘高度、椎间隙高度和然后凸Cobb角的恢复上微创组的近期临床疗效与开放组类似，没有增加手术并发症的发作。

　　3.2 手术顺应证的选择

　　胸腰椎骨折治疗的目的为恢复脊柱解剖构造的完好性和稳定性，并为神经功用的恢复发明条件。胸腰椎爆裂骨折伴神经功用损伤者，多倾向于手术治疗。关于无神经功用损伤的爆裂性骨折的治疗，目前存在争议［7］。无神经病症的爆裂性骨折的治疗目的是预防畸形开展、慢性疼痛及迟发的神经损伤。Denis等［8］回忆剖析了一组无神经病症的胸腰椎爆裂骨折患者，一切手术治疗者均能恢复工作，而非手术治疗中25％不能恢复工作，17％呈现迟发性的神经功用停止性损伤。
   
　　微创手术相关于传统手术而言，其目的是减少手术入路的相关并发症，并提供平安有效的手术方式。由于其具有手术切口小、创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院日短等优势遭到越来越多关注。但是由于对伤椎整复作用欠佳，内固定器械选择余地小，技术请求高，目前以为其手术顺应证主要为：a)胸腰椎单纯紧缩骨折，椎体紧缩小于1/2，以前柱紧缩为主；b)胸腰椎爆裂性骨折，CT示椎管受压小于1/3；c)脊髓受压病症较轻，ASIA分级：GradeD级与E级；d)载荷分享评分小于等于6分。

　　3.3 技术要点及留意事项

　　a)由于内镜下椎弓根螺钉系统对伤椎复位作用欠佳，强调尽早复位及术前术中体位复位，术前胸腰段垫枕及术中坚持过伸位可使伤椎形态得到最大水平的恢复。b)精确的术前C型臂X线机下定位及术中内镜下进针点的充沛显露是正确置入椎弓根钉的必要条件，术中一直要坚持镜下无血操作，工作通道内视野明晰。

　　3.4 植骨交融

　　植骨交融是脊柱骨折的治疗准绳之一。虽然有文献报道巩固的交融可取得理想的疗效，但是不少学者发现脊柱交融术后交融率的进步不一定随同相应临床疗效的改善［9］，而且交融术后会招致运动节段的丧失及临近节段退变等严重并发症的发作。本研讨中两组均未作植骨，术后中期随访固然患椎椎体高度逐步丧失，后凸cobb角呈增大趋向，但没有产生相应的临床病症，功用活动称心。由于随访时间不长，其远期临床效果尚需进一步察看。

【参考文献】
  　　［1］Gaines，RW.The use of pedicle screw internal fixation for the operative treatment of spinal disorders［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82：14581476.

　　［2］侯树勋.合理应用脊柱内固定减少术后并发症［J］.中华骨科杂志，2003，23(11)：643.

　　［3］孙涛，西永明，汪贯习，等.椎间盘镜下微创治疗胸腰椎骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(8)：634635.

　　［4］池永龙，徐华梓，林焱，等.微创经皮穿刺椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的初步讨论［J］.中华外科杂志，2004，42(21)：13071311.

　　［5］杨雷，李家顺，贾连顺，等.经皮椎弓根螺钉技术的解剖学根底及其临床意义［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22(1)：5862.

　　［6］Kim DY，Lee SH，Chung SK，et al.Comparision of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength：percutaneous versus open pedicle screw fixation［J］.Spine，2005，30(1)：12329.

　　［7］Wood K，Buttermann G，Mehbod A，et al.Operative compared with non operative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neuro logical deficit.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2003，85：773781.

　　［8］Denis F，Armstrong GW，Searls K，et al.Acute thoracolumbar burstfractures in the absence of neurologic deficit.A comparison betweenoperative and nonoperative treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，1984，(189)：142149.

　　［9］Bono CM，Lee CK.Critical analysis of trends in fusion for degenerative disk disease over the past 20 years：influence of technique on fusion rate and clinical outcome［J］.Spine，2004，29(4)：455463.