急性有机磷农药中毒21例对心血管系统损害的临床观察

　【关键词】 有机磷农药中霉;心血管系统;损害

　　急性有机磷农药中毒(AOIP)，其病情变化快，来势凶险，被国内外共认致患者死亡的一大杀手。主要原因是有机磷农药抑制人体内胆碱酯酶的活性而失去水解乙酰胆碱的能力，造成大量乙酰胆碱在体内积蓄，使中枢神经系统和胆碱能神经过度兴奋，最后传入抑制和衰竭。现将我院从2006年1月至2009年12月，4年收治的急性有机磷农药中毒21例共同存在不同程度对心血管系统损害做分析如下。 

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　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组21例，年龄最大72岁，最小6岁，平均39岁。有机磷农药中毒种类(指本文中临床观察中毒人员的农药)及各种有机磷农药中毒例数：(1)乐果乳剂中毒11例;(2)敌敌畏中毒8例;(3)敌百虫中毒2例，以上药物均为口服中毒。从服药到抢救时间最长4 h，最短约20 min，平均时间2 h 10 min。按中华人民共和国卫生部1974年制定的中毒程度分级：重度3例，中度16例，轻度2例，痊愈出院19例(其中在患者病情转好，平稳后第2天转上级医院进行透析治疗的4例)，死亡2例，出院率90.47%，死亡率9.52%，均在入院后24 h内死亡。死于心力衰竭1例，心肺循环衰竭致心脏骤停1例。

　　1.2 临床主要表现及诊断 表现为头晕、恶心、呕吐、视力模糊、心音低钝17例，发生率为95.2%，除上述表现外并伴有心悸18例占85.7%，肺水肿1例，昏迷2例，休克1例，血压高于16.7/12 kPa者9例，低于10.7/8 kPa 6例，心电图检查19例均异常，呼吸衰竭2例，心衰1例，心肺循环衰竭1例，心律失常16例(76%)。其中窦性心动过速14例(66.6%)，窦性心动过缓5例(23.8%)。

　　2 讨论

　　本组有机磷农药中毒对心血管系统的损害发生率为76.1%，有机磷农药中毒对心血管系统的损害及临床表现为多方面，现归纳如下。

　　2.1 急性中毒性心肌病 最突出的症状表现是心悸、胸闷、乏力，时而出现心前区隐痛，深呼吸时感觉到舒服。我院在21例中毒抢救中临床表现心音低钝并伴有心率加快，脉细弱者11例，发生率为52.3%，不同程度的出现心悸、胸闷、乏力者为：重度3例(占14.28%)，中度16例(占76%)，轻度2例(占9.52%)。中毒性心肌病的心电图表现主要依据中毒的严重程度及同时并发的电解质肾功能损伤情况而不同。本组检查19例均有心电图异常，其中16例同时出现ST段略微下降，3例表现为心肌缺血，并伴房室传导阻滞、窦性心律不齐。

　　2.2 心律失常 本组有不同程度存在心律失常的发病率按临床诊断为19例，按心电图诊断为16例，心脏骤停2例为0.95%。有机磷农药可引起窦房结自律性改变，表现窦性心动过速或过缓，窦性心律不齐。据有关文献报道，多数病例有心肌纤维断裂现象。使心肌收缩力减弱和冠状动脉供血不足，出现急性心力衰竭，心脏骤停。

　　2.3 肺水肿 本组所指的肺水肿是因有机磷农药中毒导致支气管腺体分泌增多，支气管痉挛，大量分泌物堵塞支气管肺泡引起通气功能障碍和换气功能障碍，缺氧，肺毛细血管通透性增加，大量液体进入肺间质和肺泡所致。而有机磷农药中毒导致的肺水肿，心肌损害二者都可诱发心力衰竭，主要原因是急性有机磷农药中毒后引起左心衰竭、休克及肺毛细血管通透性增加，血浆胶体渗透压降低等原因所致。同时急性有机磷中毒所致的心肌损害，心律失常，肺水肿均可引起心力衰竭。因我院抢救检查受限，医疗条件不足等原因，肺水肿与心力衰竭同时出现时很难判断何者在先，何者在后。本组发生3例肺水肿，临床表现均有不同程度的心力衰竭或心肺、循环衰竭。

　　2.4 休克 本组在临床诊断为心源性休克为1例，占心血管损害的0.48%，发生休克的主要原因是有机磷农药中毒使心肌排血量降低，有效循环血容量急剧减少，出现休克，另外有机磷农药可能影响周围血管或延脑中枢麻痹，致使周围血管扩张血压下降。从病理生理角度分析可能是，中毒效应在临床出现。

　　2.5 昏迷 本组昏迷患者发生2例为0.95%。引起昏迷的主要原因是有机磷农药直接或间接地作用于中枢神经系统，引起高级神经中枢过度抑制或脑实质损害和心功能损害而代偿不全等。导致中枢神经系统严重缺血，缺氧及代谢紊乱而引起昏迷。本组有机磷农药中毒引起的昏迷，主要原因是高级神经中枢过度抑制，其次是心肺功能不全所致。

　　3 有机磷农药中毒的急救及治疗

　　有机磷农药是当前已知农药中毒最强的一类，可通过皮肤黏膜和消化道等途径吸收而迅速引起中毒，实为现代医学的急症。所以抢救必须迅速、及时、准确、评估应细致，先重后轻。另外中毒后毒效较持久。特别是经消化道中毒者，由于毒物不易彻底洗净，病程较长。本组在住院治疗期间曾出现中毒症状反跳3例(14.2%)，因此在抢救中必须密切观察患者病情变化，同时采取有力的综合治疗措施。(1)当发现中毒患者时，首先应将其脱离现场：有皮肤污染者，立即用肥皂水清洗。如有眼部污染用生理盐水冲洗，及时更换被污染的衣服。(2)立即洗胃是排毒的关键，应反复多次进行。为了尽可能彻底洗胃，灌洗需用大量的时间，每次灌入量约为400～500 ml，尽量做到快进快出。我院在抢救本组患者时，最长时间洗胃120 min，最短80 min，平均时间为100 min(洗胃时间的长、短应根据医生对患者病情的评估、变化而定)。我院四年来一直采用洗胃液为(1)1∶5 000的高锰酸钾水溶液，对敌敌畏、敌百虫一类中毒效果较好。(2)清水洗胃，在洗胃中应注意的问题主要是应先吸出胃内原有物，然后反复进行洗胃，直至洗出液无有机磷农药气味为止。在洗胃过程中如患者发生呼吸衰竭或抽搐时，应迅速采取措施，纠正呼吸衰竭或抽搐停止后再小心洗胃。(3)静脉应用阿托品，解磷定必须尽早，并足量维持。可一次阿托品化，然后保持一定用量，维持一段时间，并严密观察，调整用药。逐渐减量，切忌过早停药。我院的具体使用方法是根据患者的病情变化情况，由静脉加肌肉注射应用改为单纯的肌肉注射，再由肌肉注射改为口服。一般口服维持及观察病情5~7天，患者一般情况正常，心电图复查及其他必要检查及观察病无明显异常给予出院，并在出院后一周随访。

　　4 预后

　　有机磷农药中毒对心血管系统的损害是比较严重的，心律失常的出现多数在达到阿托品化后24 h内恢复正常。只有部分严重者恢复较慢，但一般都不超过12天。只要能及早、及时有效地评估和诊治，心血管系统的损伤是可以治愈的，预后也一定是良好的。