急性重型颅脑损伤后血糖与消化道出血的临床分析
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【关键词】 颅脑损伤；血糖；消化道出血；应激
Clinical analysis on blood sugar and stress digestive tract hemorrhage after acute severe head injury
ZANG Ke-zuo.Shiqiao Hospital of Dangtu County, Dangtu 243173,China
［Abstract］ Objective To investigate the change of human blood sugar after acute severe head injury and the relation with the stress digestive tract hemorrhage.To offer the academic basis to prevent the stress digestive tract hemorrhage in clinic.Methods The blood sugar was measured in 30 patients with acute severe head injury(GCS≤8) in the emergency department (BSO)，the 1st day(BSl)，the 3rd day(BS3)，the 5th day(BS5)，the 7th day(BS7) and the 10th day(BS10) after injury.The situation on digestive tract and the prognosis were observed.Results After injury the blood sugar increased and got the top at the 3rd day, then start to decrease, and got to the normal at the 10th day.Conclusion The value of the blood can be the marker to evaluate the patient’s condition after acute severe head injury.It raises as the condition gets worse.It is important to monitor the value of the blood sugar for evaluating the prognosis and the state of illness.The BSO and the age are the danger factors of the stress digestive tract hemorrhage.It is useless to use the H2 receptor antagonist previously for the stress digestive tract hemorrhage.
［Key words］ acute severe head injury；blood sugar；digestive tract hemorrhage；stress
颅脑损伤由于其发作率、致残率及死亡率的逐年增加，成为影响人类安康的主要问题。在我国，随着国民经济和交通、建筑业等的开展，颅脑损伤的发作率、致残率和死亡率也逐年增加，死亡数占创伤死亡总数的3/5，其中重型颅脑损伤的死亡率在17.6%~50%［1~4］。国内外有报道［5］颅脑损伤后急性上消化道出血的发作率为13%~47%，在严重颅脑损伤患者中高达40%~80%。颅脑外伤后高血糖是招致患者早期死亡和加重致残的主要并发症之一。
1 材料与办法
1.1 病例选择 （1）一切病例均属于重型颅脑损伤，且伤后6 h后格拉斯哥评分(GCS)8分，需急诊手术的病例算入其内。（2）一切病例均无重要脏器损伤及急性、慢性疾患，均无糖尿病病史，无消化道疾患。（3）一切病例均无严重兼并伤。
1.2 普通材料 患者共30例，其中男21例，女9例。年龄2~69岁，均匀35.1岁。车祸伤21例，坠落伤4例，暴力打击伤3例，砸伤2例。主要损伤类型：硬膜外血肿8例;硬膜下血肿15例;脑内血肿7例;脑挫裂伤22例;原发性脑干损伤2例;创伤性蛛网膜下腔出血16例;急性脑肿胀7例;洋溢性轴索损伤1例;颅骨骨折5例。发作消化道出血14例，无消化道出血16例，出血率为46.67%。手术治疗19例，非手术治疗11例。随机预防性运用常规剂量的H2受体拮抗剂14例。将患者分为出血组与非出血组两组，比拟出血组与非出血组在GCS组别有否差别，用t检验比拟预防性运用H2受体拮抗剂抵消化道出血能否有影响。取各天血糖值均数作散点图察看血糖走势。
1.3 血糖测定 每例均于入院时、伤后第1天、第3天、第5天、第7天、第10天抽取静脉血2 ml丈量空腹血糖值，见表1。其中入院时要保证无输糖史，其他时段若有输葡萄糖溶液，则以4∶1的比例参加胰岛素;采用迈瑞BS200生化剖析仪(所用办法为葡萄糖氧化酶法)丈量血糖值，正常范围为3.89~6 mmol/L。表1 30例急性重型颅脑损伤患者测得血糖均匀值
1.4 消化道出血的观测 一切患者均留置胃管，从胃管抽出咖啡色或鲜红色液体，或解大量黑便，或潜血实验为阳性者视为出血。需扫除颅底骨折、口鼻腔出血被吞入消化道的病例。
1.5 预后的观测 在伤后1个月对患者停止评价，分为良好(生活能自理，不需他人照顾)、差(生活不能自理，需他人照顾)和死亡3个等级。
1.6 统计学处置 一切数据均采用SPSSS 10.0统计软件包停止统计学剖析处置，一切检验均以P<0.05判别差别显著性。
2 结果
重型颅脑损伤后呈现消化道出血的有14例（占46.67％），未呈现出血的有16例（占53.33％）。依据患者出院时GCS分级规范，本组预后良好的有９例（30.00％），预后差的有９例（30.00％），死亡的有12例（40.00％），其中死亡数中，伴有消化道出血的有7例（58.33％），不伴有消化道出血的有５例（41.67％）。见表2。急性重型颅脑损伤后血糖变化趋向见图1。由图1能够看出伤后血糖疾速升高，在第3天到达最顶峰，尔后血糖值开端降落，第10天时根本接近正常。表2 GCS预后评分比拟
3 讨论
3.1 血糖与急性重型颅脑损伤的关系 急性重型颅脑损伤后常发作应激性高血糖。其缘由还不是很明白，可能是［6］：（1）创伤反响刺激下丘脑经过神经体液要素产生血糖;（2）重型颅脑损伤后颅内压增高，脑缺血缺氧活化了丘脑-垂体-肾上腺轴系统的作用，使体内胰岛素与儿茶酚胺、胰高血糖素、类固醇激素等拮抗剂互相作用关系失衡，致使对立胰岛素作用占主导位置，糖原异生增加，呈现血糖增高;（3）胰岛素分泌紊乱，脑干挫伤，洋溢性白质挫伤惹起中线移位，损伤下丘脑，交感神经兴奋，拟交感神经的化学介质等超凡增高，也惹起血糖升高;（4）其他如外科手术、麻醉等应激性要素以及输入高渗糖等均可惹起患者血糖升高。
我们的研讨标明患者入院时血糖与GCS评分呈负相关，GCS越低，BSO越高，与Young［6］的研讨结论分歧。因而入院时血糖值能够作为估量急性颅脑损伤严重水平的一个参考指标。而且血糖测定办法简单，操作便当，报告疾速，可作为常规检查。
3.2 应激性消化道出血与急性重型颅脑损伤的关系 颅脑损伤惹起应激性消化道出血的发病机制目前尚不分明。普通以为颅脑损伤后，GCS评分上下、血糖浓度是与发作消化道出血的明显相关风险要素。GCS是目前公认的判别颅脑损伤严重水平的规范，Chan［7］研讨以为，GCS评分越低，昏迷越深，病情越重，应激性溃疡出血发作率越高。Power证明GCS<5分胃排空明显减缓，排空障碍，胃滞留物刺激胃壁的细胞，可过量分泌胃酸。
我们研讨标明发作消化道出血组的GCS评分与非出血组有明显差别，而且出血组的预后比非出血组差。除了入院时血糖浓度，年龄也是颅脑损伤后发作消化道出血的风险要素之一，年龄大的患者容易发作应激性溃疡出血。因而，关于GCS评分低、入院血糖值高的高龄患者，要高度留意应激性消化道出血的可能，提早做好预防措施和处置，减低应激反响，从而进步治疗效果，降低死亡率。
3.3 血糖与应激性消化道出血的关系 在神经外科疾病中，与上消化道出血相关的风险要素主要有［7,8］：术前昏迷水平(GCS<9分)、抗利尿激素分泌紊乱综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、术后神经缺陷加重、高龄(>60岁)、中枢神经系统感染、低血压等。若病人具有两个或两个以上的风险要素，则消化道出血的可能性明显增大。
本研讨显现颅脑损伤后血糖越高、患者年龄越高，就越容易发作应激性消化道出血。另外，本研讨比照发作消化道出血组和非出血组的BSO和BS3，发现出血组的BSO和BS3均高于非出血组，P值均小于0.05，差别有显著性。同时，BSO与出血也呈正相关，即随着BSO的升高，出血的概率增加。由急性颅脑损伤后血糖趋向图（图1）能够看出血糖最顶峰呈现在伤后第3天，而我们发作消化道出血的病例多于伤后第3天发作，这与脑水肿的顶峰期相吻合。因而，关于伤后头3天的处置是急性重型颅脑损伤治疗的关键，应采取综合及时的措施去减轻脑水肿，控制血糖，减轻应激反响。
急性重型颅脑损伤后血糖可作为评价病情的指标之一，随着病情加重而升高，动态监测血糖对判别病情和预后有重要参考价值；血糖浓度和年龄都是应激性消化道出血的风险要素；H2受体拮抗剂对急性颅脑损伤后消化道出血无预防作用。
【参考文献】
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