急诊科病人抢救病历单的设计与应用

【关键词】  急诊病人;抢救病历单;设计应用

针对急诊患者流动性大，周转快的特点，为了建立完善与急诊整体护理相适应的管理制度，我们设计了《急诊科病人抢救病历单的设计与应用》应用于临床，经过3年多的应用，收到较好的效果，现报告如下。 

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　　1 急诊病人抢救病历单的设计格式

　　见表1。表1 急诊病人抢救病历单

　　评估表 一、 一般资料 住院号： 姓名： 年龄： (男、女) 就诊(接诊)时间表 年 月 日 时 分 初步诊断： 来院方式：救护车，卧位/坐位/背/抱/抬/快行/慢行。 外伤：工伤/交通事故/撞伤/碾伤/砸伤/摔伤/刮伤/扎伤/打伤/刀砍伤/动物咬伤/烫伤。 即刻处理： 疼痛：有、无(1)部位： (2)性质(肌紧张/压痛/反跳痛) 末梢循环：正常/休克征(四肢厥冷、末梢循环差) 二、 急救措施 即刻处理：吸氧/开放静脉/开放气道/气管插管/吸痰/心肺复苏/留置导尿/留置胃管/催吐/洗胃/灌肠/其他： 外科处理：头/颈部/躯干/上、下肢/清创消毒/缝合针/包扎/石膏固定/夹板/拐杖/其他： 拍片/CT/MRI 时间 时 分 三、 出入科评价

　　该表由抢救室护士完成，急诊患者进入急诊科，护士迅速接待的同时，要以最快的速度全面评估病情，根据病情及医嘱对患者实施具体抢救措施，认真逐项填写或打钩，完成后请患者或家属认可签名。

　　2 抢救病历单的特点分析

　　(1)抢救病历单包括了病人的一般情况、病情摘要和主要抢救措施及用药、病情变化等，规范化的全程记录有利于护士快捷全面评估病情，迅速、具体地将第一手资料交给相关的科室。 (2)简化护理记录，增强了可操作性，减轻了护士的负担，与科室交接时，科室的医生或护士从评估表中了解病情，而且采用选项打钩填写的方式，快捷省时，改变了以往冗长文字的书写形式。 (3)抢救病历单中评估体现了护理程序的工作方法，引导护士按护理程序工作。更有利于护士总结、分析抢救病人成功的经验、教训，从而不断提高自身的业务水平。 (4)促进急诊整体护理质量提高，该抢救病历单作为存档或随患者转入科室交接病情的重要资料之一，要求护士必须认真、准确、客观和完整的记录，从而促进护士认真、全面收集患者的相关资料，进行准备评估，正确采取急救措施，出入科评价不仅有利于转科后的治疗，利于同科室交接，杜绝了以往流于形式的情况。 (5)有利于整体护理质量检查，因为急诊患者流动性大，此病历单体现了护理质量的可追溯性。护士长每日翻阅抢救记录单，通过检查所记载的项目是否齐全、填写是否认真、观察病情及处理问题是否及时、记录的内容是否真实全面，从中发现问题，解决问题。 (6)此护理病历单突出了记录的客观性、完整性和连续性，内容简洁、具体，为临床医疗提供了可靠依据，且便于保存资料，提取信息，进行针对性、阶段性的调查统计分析，记录单每月整理归档，记录按先后顺序，利于查阅、统计。

　　3 讨论

　　3年多，我们要求护士对所有入抢救室抢救的病人，都必须按照抢救病历单上的项目要求进行认真填写，通过临床实践证明，不仅有效缩短了护士不必要的描述和记录，突出了急救、简明、规范、全面的要求，使我们由被动变主动、由复杂到简单、由随意到规范，便于查询，是提高急救护理质量，减少纠纷，促进自身发展提高的重要资料。规范了护理人员的操作行为，减少了纠纷、事故，随着人们的法律意识不断增强，医护人员的自我保护意识也在不断增强，要减少纠纷、事故，除了在工作中要注意防范外，认真填写病历单各项内容尤显得重要。