慢性阻塞性肺病合并急性冠状动脉综合征12例临床观察

【关键词】 慢性阻塞性肺病 急性冠状动脉综合征

　　慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人的常见病、多发病，急性加重期常表现为咳嗽、气短、喘息加重、呼吸艰难等，局部患者同时伴心血管系统功用不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)。当COPD与急性冠状动脉综合征(ACS)两者共存时，临床上容易漏诊和误诊而招致严重的临床结果。现对本科2005年9月至2008年10月收治的COPD急性加重期兼并急性冠状动脉综合征患者12例的临床材料剖析，报告如下。

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　　1 临床材料

　　1.1 普通材料 2000年3月至2008年3月，本科收治COPD急性加重期兼并ACS住院患者12例，其中男7例，女5例，年龄64～83岁(均匀71.5岁)。12例均契合C0PD急性加重期[1]及ACS诊断规范[2]。其中8例既往有高血压病史，4例有肺心病史，1例有冠心病史，3例有糖尿病史，9例有长期吸烟史。发病至入院确诊时间10h～4d。

　　1.2 临床表现 12例患者均有不同水平的咳喘、呼吸艰难加重、紫绀、阵发性胸闷，胸骨后及心前区疼痛、腹胀、焦躁不安、出汗、失眠。其中：发热4例;急性心衰3例;血压<90/60mmHg 3例;端坐呼吸9例。一切患者双肺均可闻及湿啰音，6例可同时闻及干啰音，心律不齐5例。

　　1.3 实验室检查 10例外周血白细胞总数及中性粒细胞高于正常，C-反响蛋白均增高。动脉血气剖析均有低氧血症及二氧化碳潴留，血心肌坏死标志物cTnT定量均≥0.24ng/ml(本院正常值0～0.08ng/ml，发光法)、定性(+)，CK-MB和AST入院后检测均异常增高。肾功用异常1例。

　　1.4 心电图检查 12例心电图均呈现不同水平的缺血性ST-T改动，局部患者ST段压低≥0.2mV，T波改动5例。12例中契合非ST段抬高型心梗8例，ST段抬高型心梗4例，并有动态演化;窦性心动过速4例，房性早搏3例，快速性心房颤抖和完整性右束支传导阻滞各4例，完整性左束支传导阻滞1例。

　　2 治疗及预后

　　本组12例患者入院后均予抗感染、止咳、化痰、平喘及扩冠状动脉、抗凝、解痉等治疗，4例患者是在常规COPD治疗后效果不佳复查心肌坏死标志物后得到确诊，1例转心内科作溶栓治疗。病程中呈现呼衰、心衰、心律失常及休克者，均予相应治疗。经过治疗，8例患者好转出院，死亡1例，3例因本身缘由自动出院。

　　3 讨论

　　COPD急性加重期并发ACS的可能缘由，是由于患者长期持续性缺氧，刺激肾小球旁细胞生长刺激因子，使细胞生成增加，形成血液中有构成分增加，血粘度增高，血流阻力增加，从而惹起血液高粘、高聚、高凝状态，招致心肌缺血、缺氧加重，诱发急性冠状动脉综合征的发作;同时COPD急性加重期是一个急性炎症反响的过程 ，患者常因感染使病情急性加重，而感染也与ACS有一定相关性[3]。而且，COPD患者多有吸烟史，吸烟可损伤气道上皮细胞，惹起血管和支气管平滑肌收缩，使氧自在基产生增加，毁坏肺弹力纤维，诱发肺气肿而招致肺心病;同时吸烟自身是心血管疾病的独立风险要素，吸烟可损伤冠状动脉内皮，诱发冠状动脉痉挛;另外，重复呈现的低氧血症和高碳酸血症及免疫复合物的堆积，使血管内皮损伤愈加严重，胶原组织暴露，刺激血小板的附着和汇集，从而激活凝血反响链，招致纤维蛋白及免疫球蛋白应激性增高，致使血液粘滞性及凝固性增加，促进冠心病的开展，增加冠心病或其他血管性疾病的发作率和病死率，当兼并有糖尿病、高血压、高血脂时，更易诱发急性冠状动脉综合征。

　　关于COPD兼并急性冠状动脉综合征的诊断，若CK—MB升高超越正常上限的2倍，肌钙蛋白阳性，且心肌酶谱动态演化契合ACS规律，分离临床表现及典型的心电图动态演化，则可诊断COPD兼并ACS。但临床慢性阻塞性肺病多见于老年人，其急性加重期临床表现与ACS有许多类似之处，且前者多并发呼吸衰竭，存在缺氧和(或)高碳酸血症，使心肌细胞受损，心肌细胞内各种酶进人血中，血清心肌损伤标志物可能升高，增加了病情的复杂性，当与ACS两者共存时，胸闷、憋喘、心悸等原有病症掩盖了胸痛，临床上容易漏诊和误诊。COPD又容易并发各种心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等，掩盖了急性冠状动脉综合征的典型病症，常常被以为是原发病治疗效果欠佳，误诊率和病死率极高。故对肺心病患者临床疗效不佳或原有病症加重，特别是呈现新的病症、体征时，应高度疑心能否并发急性冠状动脉综合征。一旦确诊，应积极给予治疗。

　　治疗方面，普通都给予抗感染、止咳、化痰、平喘及扩冠状动脉、抗凝、解痉等，在肺心病的早期积极有效地控制感染，改善缺氧，并给予活血和肝素等抗凝治疗，对避免肺心病并发急性冠状动脉综合征也具有重要的临床意义。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会COPD组.COPD诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453～460.

　　2 中华医学会意血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29(12)：710～725.

　　3 黄文增，吴小凡.炎症反响、肺炎衣原体与不稳定心绞痛相关性研讨.临床心血管病杂志，2002，18(3):112～114.