成人瓣膜置换合并冠状动脉搭桥术18例临床分析
【摘要】 为探讨成人心脏瓣膜疾病合并冠心病的手术治疗方法及围术期处理，分析我院2001年3月至2008年7月同期手术治疗心脏瓣膜疾病合并冠心病18例，年龄50～71岁，平均59.22岁。手术采取体外循环下先行瓣膜置换再行冠状动脉搭桥术。结果，本组患者手术后因出血二次开胸发生多器官功能衰竭死亡2例，余16例术后恢复顺利，效果良好。瓣膜疾病合并冠心病者同期行瓣膜置换术及冠状动脉搭桥术，通过彻底纠正瓣膜的功能，将缺血心肌完全再血管化，能明显改善临床症状、提高生存率;如辅以完善的围术期处理，可显著降低手术风险。
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【关键词】 瓣膜替换 冠脉搭桥 瓣膜病合并冠心病
风湿性瓣膜病合并冠心病(CAD)是严重心脏疾患，在临床上有明显增多的趋势。瓣膜置换和动脉搭桥同期手术操作较复杂，手术风险较大，围术期处理要求也较高，但因手术能改善患者血液动力学，减轻心脏负荷;改善心肌供血，使患者生存率和生活质量明显提高，而倍受医学同仁的关注[1]，现就2001年3月—2008年7月，我院进行此类手术共计18例分析如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组18例，男10例，女8例，年龄50～71岁，平均59.22岁。NYHA 心功能分级II 级4例，III级14例;类风湿性关节炎1例，高血压7例，短暂脑缺血发作2例，心绞痛4例，肺部感染1例，肺功能中度不全3例;患者劳累后胸闷、气短13例，伴心悸2例，胸痛、气短伴头晕5例。心电图检查有心肌缺血表现者8例，伴左心室肥厚4例，其中合并左前分支传导阻滞2例，心房纤颤2例，室上性心动过速2例，房扑、室早及窦缓各2例。心脏超声检查：主动脉瓣中～重度关闭不全8例，二尖瓣中～重度狭窄伴左房附壁血栓4例，二尖瓣及主动脉瓣轻度狭窄伴返流2例，主动脉瓣轻度返流2例，二尖瓣重度返流伴中度关闭不全2例;左室射血分数(LVEF)0.41～0.79(平均64.86±4)，左室短轴缩短率(FS)21～48(平均36.6±2.9)。左室舒张末期内径(EDD)45～80mm(平均57±3.3mm)，左室收缩末期内径(ESD)27～52mm(平均36±3.0mm);冠脉造影：1支冠状动脉有狭窄病变者10例，2支病变者6例，3支病变者2例。肺功能检查提示通气功能显著下降4例，轻度下降2例。进行搭桥的冠脉分支狭窄均≥50%。
1.2 方法 全身麻醉后，胸骨正中切口，切开心包显露心脏，游离乳内动脉，切取大隐静脉备用。作升主动脉插管，右房插房腔管，建立体外循环。转机降温，探查冠状动脉病变情况及合并病变，决定搭桥部位和手术顺序，阻断升主动脉及上、下腔静脉，自升主动脉根部灌冷氧合血高钾停跳液，心包腔置冰屑局部降温。于心脏停跳下，先做大隐静脉与冠状动脉远端搭桥吻合，再做瓣膜置换，之后完成乳内动脉与病变冠脉远端。开放升主动脉，待心脏复跳后，用侧壁钳钳夹升主动脉壁，吻合静脉桥的近端吻合口。主动脉瓣置换合并二尖瓣置换时，先换二尖瓣再换主动脉瓣。本组主动脉瓣置换8例(SJM 23#生物瓣4例，ATS 23#机械瓣4例)，二尖瓣置换4例，(ATS 27#2例，CarboMedics双叶瓣27#2例)，主动脉瓣置换合并二尖瓣置换2例(MVR-ATS 27#，AVR-ATS 23#)，二尖瓣置换合并三尖瓣成型2例(ATS，27#机械瓣)，主动脉瓣成型2例。本组每个病人搭桥1根，其中左侧乳内动脉桥8根，大隐静脉桥10根。主动脉阻断时间46～150 min，平均(90.1±10.4)min.。
1.3 治疗结果 本组开放升主动脉后2例除颤并胸内心脏按压后复跳，余16例均自动复跳。1例术中低心排出量综合征者，行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助后恢复良好。围术期肺栓塞2例，窦缓2例，死亡2例，死亡原因为多器官功能哀竭，早期病死率为11.1%，其余16例患者术后均经及时治疗痊愈出院。随访3至50个月，平均18个月。生活质量提高，心功能恢复，NYHA 心功能分级Ⅰ级3例，II 级10例，III 级3例，除1例术后3个月死于抗凝过度外，均生存良好，尚无其他晚期并发症发生。
2 讨论
2.1 随着我国人口老龄化和对心血管疾病诊治水平的提高，瓣膜手术时发现CAD的患者越来越多，其发现率不断增加(14.5%～26%)[2]。国外近7万例冠状动脉搭桥病例组分析的报道中，单纯冠状动脉搭桥的手术死亡率仅2%～3%，而联合手术的死亡率可高达3%～10 %[6]。但是，在合并冠状动脉病变的心脏瓣膜疾病患者，同期手术术后5年生存率为85%，而单纯瓣膜置换者术后5年生存率仅为60%，并有15%的患者可能术后发生心肌梗死[3]。故目前认为，对于瓣膜病有手术指征，合并直径在1.0mm以上、狭窄程度大于50%的冠状动脉病变、且无手术禁忌者为提高生存率、改善生活质量宜进行联合手术治疗。本组18例患者术前均经超声心动图、冠状动脉造影检查确诊风湿性瓣膜病合并冠心病。同期行瓣膜手术和冠脉旁路搭桥术。治疗结果表明，手术能彻底纠正瓣膜的功能，将缺血心肌完全再血管化，改善临床症状，配合完善的围术期处理，可显著减低手术风险，取得良好效果
2.2 中年以上患者心脏瓣膜替换术前常规行冠状动脉造影的意义 心脏瓣膜病患者是否合并冠心病，对选择手术适应证和手术方案、提高手术成功率具有重要意义。据文献报道，50岁以上的国人患者都应进行这一检查[4]。对于主动脉瓣狭窄为主、且心绞痛明显的可以扩大到40岁以上，可以筛选出合并冠心病者，特别是冠状动脉病变症状不明显者[6]。通过造影准确掌握病变血管的狭窄程度和位置。本组冠脉造影示：1支冠状动脉狭窄病变者10例，2支病变者6例，3支病变者2例。
2.3 术中注意事项 (1)制订合理手术程序，阻断前确定远端搭桥部位。瓣膜替换术后吻合血管桥远端，复跳后吻合血管桥近端或(和)左乳内动脉。(2)作二尖瓣置换时，缝合前外交界与瓣环后半周进针不宜过深，以免损伤回旋支及冠状静脉窦。保留后叶及瓣下结构，虽有益于保护左室功能，降低术后死亡率，但应严格掌握适应证，避免卡瓣等并发症的发生。(3)三尖瓣关闭不全对瓣膜替换及冠脉搭桥术后心功能恢复有明显影响。本组2例中度三尖瓣关闭不全者用DeVega法行三尖瓣成形术纠正之。(4)冠状动脉桥血管的乳内动脉(IMA)被认为是最理想的桥材，其10年通畅率在90%左右[5]，大隐静脉搭桥是最基本最方便的材料，是目前冠脉搭桥手术中采用最多的一种移植血管材料，其优点是取材容易，具有足够的长度、口径较大、易于吻合。本组采用LIMA冠状动脉搭桥血管8根，大隐静脉桥10根，基本做到所谓心肌完全再血管化，即对所有的1.0mm以上、狭窄程度大于50%的冠状动脉分支均进行旁路移植手术。
本组有2例合并左房血栓，其处理需要注意：1)在建立体外循环时不要过多搬动心脏。2)升主动脉阻断后再插左心吸引。3)清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁黏连很紧，可只清除疏松的部分。4)清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用生理盐水反复冲洗。术中采用主动脉根部间断灌冷氧合血，进行心肌保护，在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以减少再灌注损伤。在充分肝素化的前提下，予以甲基强的松龙静脉微量泵持续泵入进行肺保护，本组18例均常规应用甲强龙。4例肺功能差者及手术时间长的患者采用超滤，可有效避免因体外循环造成肺间质水肿的发生。在心肌缺血严重致严重低心排者，应用血管活性药物的同时行主动脉内球囊反搏，本组中有1例应用主动脉内球囊反搏顺利停机，脱险。
2.4 术后处理 常规应用小剂量多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯类血管活性药物以辅助循环;病人清醒后，循环稳定，血气满意，符合拔管指征者，应尽早拔除气管插管;注意适当提高吸氧浓度，给予利尿、祛痰、平喘药物;另外，术后心梗、各种心律失常(房颤、室上速、室性早搏、房-室传导阻滞、室颤、心跳骤停)、术后胸腔活动性出血及心包填塞、神经系统损伤等，均得到及时诊断，正确处理。
【参考文献】
[1] Remadi JP，Duveau D.Long-term results of mechanical valve replacement：isolaled mitral valve replacement and mitral-aortic valve replacerment[J].J Heart Valve Dis，2004，13(Suppl 1)：S26.
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[5] 朱晓东.心脏外科基础图解[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：186.
[6] 朱晓东，张宝仁.心脏外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：1057-1058.