我院近5年剖宫产率及指征变化的回顾性分析

　【摘要】 目的 总结我院近5年的剖宫产指征变化，探讨降低剖宫产率的方法。方法 回顾性分析2001年1月至2005年12月在我院分娩的临床资料及降低剖宫产率的方法。结果 (1) 剖宫产率下降8.3% ;( 2)头位难产和胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产率下降(P<0.01);(3)社会因素为指征的剖宫产率上升(P<0.01)。结论 通过提高产科医务人员的业务技能，可以明显降低剖宫产率;社会因素导致的剖宫产人数增加是阻碍剖宫产率下降的主要原因。  

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　　【关键词】 剖宫产率;剖宫产指征;社会因素

　　随着现代麻醉水平、剖宫产技术的不断提高，辅助技术如输血支持、有效抗生素的普及应用，使剖宫产的安全性大大提高，剖宫产术得到了广泛接受;但剖宫产率盲目增高，剖宫产并发症增多，影响了围产医学学科的发展。高剖宫产率使产科医生忽略了对阴道分娩质量的关注，年轻医生失去了处理阴道分娩经验的积累机会，降低了阴道分娩处理的能力，剖宫产率也因此继续跃升，形成恶性循环[1]。因此，提高妇产科医生、助产士对产程观察、阴道分娩的处理能力，严格掌握剖宫产指征，已成为当务之急。本文就如何合理降低剖宫产率进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2001年1月至2005年12月我院分娩总数15 737例，其中剖宫产4 750例(30.2%)，阴道助产409例(2.6%)。

　　1.2 方法

　　利用孕妇学校、产前检查和入院后的宣教等工作使孕妇及家属接受阴道分娩，强化产科医师临床知识和技能的培训，开展陪伴分娩和无痛分娩。建立头位分娩处理程序，使用头位分娩评分法[2]，充分试产。采用连续动态电子胎心监护、胎儿生物物理评分、胎盘功能测定和羊水性状综合判断，减少胎儿宫内窘迫过度诊断的可能。合理掌握剖宫产指征，剖宫产术必须由副主任医师以上医师决定，并将各年的剖宫产率及剖宫产指征的构成比及新生儿并发症进行回顾性分析。

　　1.3 统计学处理

　　采用u检验和χ2检验。

　　1.4 结果

　　1.4.1 孕妇一般情况比较 剖宫产率从2001年的35.5%下降至2005年的27.2%，两者比较，差异有统计学意义(u=7.34，P<0.01)，见表1。

　　表1 20012005年分娩情况的比较(略)

　　1.4.2 各年间剖宫产主要指征的变化 剖宫产指征构成比发生明显改变：2001年，胎儿宫内窘迫为剖宫产第一指征，至2005年下降为第四指征。率下降19.8个百分点，差异有统计学意义(P<0.01)。因社会因素所致的剖宫产，由2001年的第三指征至2005年跃居为第一指征。率上升11个百分点，差异有统计学意义(P<0.01)。近3年来，以胎位异常和疤痕子宫为指征的剖宫产率逐年上升;相反，因头位难产导致的剖宫产率呈逐年下降的趋势，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

　　表2 20012005年剖宫产主要指征构成比 (略)

　　1.4.3 剖宫产率与新生儿并发症的关系 随着产科技术的提高及剖宫产率的降低，新生儿并发症及围产儿死亡率也逐步下降，见表3。

　　表3 20012005年剖宫产率与新生儿并发症的关系(略)

　　2 讨论

　　中华医学会围产学会提出：严格掌握剖宫产指征，郊县剖宫产率降至10%以下，其他地区降至15%，重复剖宫产率要降到60%[3]。我国现状与此相差甚远，要实现这一目标任重道远，有待广大医务工作者及全社会的共同努力。

　　2.1 纠正部分医务人员的错误认识——剖宫产可保证围产儿安全

　　由于国家对围产儿死亡率的关注，社会对新生儿的高标准要求，医疗纠纷多，均加重了产科工作者的压力，致使部分医务人员认为剖宫产是保证围产儿安全的手段。国内外大量资料均说明剖宫产率仅在一定范围内保障了围产儿安全，当剖宫产率提高到一定程度时，围生儿死亡率并不继续下降，而剖宫产的近期及远期并发症逐渐增加[4]。产科医师只有通过耐心细致地观察产程，熟练掌握产科技巧，正确分析各种辅助诊断结果，及时准确处理产程，防止滞产、相对头盆不称的发生，方能尽可能的保证新生儿安全。本文由表2和表3可见：在降低剖宫产率特别是头位难产和胎儿宫内窘迫的剖宫产率的基础上，新生儿并发症及围产儿死亡率都逐步下降，说明了围生儿死亡率尤其是新生儿死亡率的下降并不依赖于剖宫产率的升高，而是围产保健、围产监测及产科处理水平提高和责任心等综合因素作用的结果，也是产科、儿科共同发展的结果，而不是单靠剖宫产所能达到的[5]。

　　2.2 减少胎儿宫内窘迫的过度诊断

　　及时正确地诊断胎儿宫内窘迫是现代产科学中艰巨的任务之一，胎儿心电监护的使用为此起到一定的作用。但胎儿监护仪诊断胎儿宫内窘迫的假阳性率高达77%，单凭一次胎儿心电监护异常诊断胎儿宫内窘迫容易造成过度诊断。我院2001年胎儿宫内窘迫剖宫产率达31.4%，至2005年降低为11.6%，减少了19.8个百分点。这主要通过采用连续、反复多次的动态观察胎心监护，结合胎儿生物物理评分、多普勒脐血流测定及羊水性状观察进行综合判断，对防止胎儿宫内窘迫的过度诊断取得了一定的作用，值得推广。据报道，一种将探头置于胎儿面颊部或颞部测定血氧饱和度的方法，能明显提高胎儿宫内窘迫的诊断符合率[6]。有条件的单位可在产程中进行胎儿动脉血氧饱和度及胎儿头皮血pH值的监测工作，对及时、准确判定是否真正存在胎儿宫内窘迫，降低剖宫产的发生率提供更好的帮助[7]。

　　2.3 社会因素是剖宫产率居高不下的主要原因

　　因分娩时对医院服务无信任感及安全感，对母婴安全的过度担心，惧怕疼痛及分娩后阴道松弛影响性生活质量等原因，致使社会因素的剖宫产成为主要趋势。近5年来，我科虽经多方面的努力，社会因素为指征的剖宫产率仍然由17.4%升至28.4%，上升了11个百分点，说明降低社会因素的剖宫产任务艰巨。此项工作并不是仅由一个学科即可以解决的问题，必须全社会共同关注。如何降低社会因素剖宫产率，我们提出几点措施：(1)媒体应该进行必要的宣传，普及生育分娩知识，让大众理解自然分娩的优点及剖宫产的弊端， 从而科学理智地选择分娩方式;(2)广泛开展无痛分娩及陪伴分娩，使产妇乐于接受阴道分娩;(3)专业学科应扶持并允许拒绝无指征剖宫产，美国、英国等发达国家的剖宫产率稳定于5%～20%，其剖宫产指南就明确规定，医师可拒绝无指征剖宫产;(4)申诉机构合理、公正的处理医疗纠纷，为产科工作者营造安全、宽松的医疗氛围，有助于医务人员以科学、积极的态度选择分娩方式。(5)卫生行政机构引起重视给予干涉，创造合理分娩的社会环境，改革这一不良医疗行为。

　　【参考文献】

　　[1]黄醒华. 提高阴道分娩质量降低难产发生率[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(2):8384.

　　[2]凌萝达，顾美礼. 难产[M]. 2版.重庆：重庆出版社，2000：70.

　　[3]邵平，赵士省. 关于降低剖宫产率的探讨[J]. 中国妇幼保健，2000，15(9)：558.

　　[4]邬小龙，吴金贵，潘琼，等. 剖宫产率与围生儿病死率相关性探讨[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2002，18(11)：699700.

　　[5]黄醒华. 对剖宫产术的思考[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：385388.

　　[6]吴玉华，陈秀平. 剖宫产术1623例指征分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19(11)：697698.

　　[7]罗湘闽，黄素丽，林淑丽. 不同年代剖宫产率及剖宫产指征的变化[J]. 中国生育健康杂志，2006，17(2)：8184