抗凝治疗在不稳定型心绞痛治疗中的作用

【关键词】  不稳定型心绞痛;抗凝治疗

近年来抗血栓治疗获得迅猛开展，已成为治疗不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死的关键措施之一，它能够明显减少不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的病死率、心肌梗死和再发心肌梗死的发作率。用于不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的抗血栓药物主要包括抗血小板药物和抗凝药物。

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　　1 抗血小板药物

　　11 阿司匹林 阿司匹林的抗血小板特性主要与它可选性的抑止血栓素A2的活性有关。据报道：随机双盲抚慰剂对照的临床实验证明了阿司匹林对不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死治疗的效益。虽然这些实验中阿司匹林的剂量、随访时间和人群不尽相同，但汇总剖析显现阿司匹林的剂量组相比，它能明显降低了不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者的病死率或心肌梗死发作率(P=00005)。

　　鉴于阿司匹林在治疗不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死上的杰出疗效，因而美国心脏学会及加拿大心脏学会倡议对一切可疑或已确诊的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者均应运用阿司匹林。阿司匹林的忌讳证主要是阿司匹林过敏、血压未控制的严重高血压，以及有出血倾向的患者(活动性溃疡、活动性视网膜出血等)。

　　12 二磷腺苷受体拮抗药 噻氯匹定(抵克力得)和氯吡格雷是噻吩类的二磷腺苷受体拮抗药，他们可特异性地阻断二磷腺苷与血小板受体分离，抑止血小板汇集。

　　噻氯匹定已胜利地用于不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的治疗，使不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者心肌梗死发作率降落46%。另外，和阿司匹林合用还能有效地预防支架植入术后急性和亚急性血栓构成，减少出血并发症。但噻氯匹定使中性粒细胞减少和招致血栓性血小板减少性紫癜等不良反响限制了它在临床上的普遍应用。

　　和噻氯匹定相比，氯吡格雷平安性和临床疗效更好。近年研讨显现氯吡格雷对低危、中危和高危的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者均有效，可使患者12个月的心血管事情发作率减少20%。目前已进一步证明该药也能降低承受介入治疗的急性冠状动脉综合征患者的心血管风险性。主要不良反响是皮疹和腹泻。

　　氯吡格雷的理想疗程还有待进一步明白。目前主张：(1)对有用药指征但因忌讳证不能运用阿司匹林的患者，可换用氯吡雷格;(2)对承受非介入治疗或方案做冠状动脉成形术的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者，住院后应立刻结合运用阿司匹林和氯吡雷格，至少用1个月，如必要时可运用9个月;(3)如病人需紧急做冠状动脉成形术，可在做导管检查的同时立刻运用负荷量的氯吡格雷;如为择期做冠状动脉成形术，则病人可于导管检查后再用该药;(4)由于氯吡雷格和阿司匹林合用可增加手术后的出血风险性，因而术前患者最好停用氯吡雷格7天，或至少停用5天。

　　13 血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药 这类药物的作用机制主要是阻止纤维蛋白和血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体分离，从而阻断血小板汇集。在关于血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的一切研讨中，阿司匹林是根底治疗的一局部，因而血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药的运用准绳为：(1)对方案做导管检查和冠状动脉成形术患者，应结合应用血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药、阿司匹林和普通肝素;(2)对方案做导管检查和冠状动脉成形术，且已运用阿司匹林和普通肝素的患者，可运用血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药;(3)对最近3个月内有大手术史、最近6个月内有卒中史、近期外伤史和不能控制的严重高血压患者禁用。

　　2 抗凝药

　　用于不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死治疗的抗凝药主要有普通肝素、静脉用低分子肝素、水蛭素和华法林。

　　21 普通肝素 普通肝素是相对分子质量为3000～30000的葡糖胺聚糖混合物。它和抗凝血酶Ⅲ构成复合物，抑止Ⅱa因子(凝血酶)、Ⅸa因子和Ⅹa因子的凝血活性。早期运用普通肝素有助于减少不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者急性心肌梗死和缺血的发作。与阿司匹林相比，普通肝素可使患者的心肌梗死和再发心绞痛的风险性分别降落89%和63%。

　　在治疗不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的过程中，普通肝素应与阿司匹林和(或)氯吡格雷合用，对无肾衰竭或在24h内不做冠状动脉腔内成形术的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者，可思索结合运用依诺肝素和普通肝素。要依据患者的体重调整普通肝素的用量，监测激活的局部凝血酶原时间，使其到达正常的15～25倍。普通肝素普通倡议连续运用2～5天。

　　22 低分子肝素 普通肝素经裂解后成为相对分子质量为1000～12000的低分子肝素。低分子肝素的抗Ⅹa/抗Ⅱa的比值大于15(2～4)，其代表是依诺肝素，它对不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的疗效优于普通肝素。和普通肝素相比低分子肝素具有平安、无需实验室监测和运用便当等优点。

　　对不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者低分子肝素应与阿司匹林和(或)氯吡格雷合用，对短期内(小于24h)不思索冠状动脉腔内成形术及肾功用良好的患者也可思索结合运用低分子肝素和依诺肝素。由于低分子肝素半衰期较长，不能很快抵达最大抗凝效应，因而不引荐在急诊冠状动脉腔内成形术过程中运用，并最好于术前24h停用低分子肝素，改用普通肝素。低分子肝素主要用于不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的急性期，普通运用5～7天，不主张超越14天。

　　23 水蛭素 水蛭素为直接抗凝药，它可和凝血酶分离成不可逆的复合物，从而特异性地抑止凝血酶的活性。多个大型临床实验比拟了水蛭素和普通肝素对不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的影响，发现水蛭素虽可使死亡或非致死性心肌梗死的复合终点轻度、短期降落，但轻度出血的风险性增加。一些新型水蛭素对不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的治疗效果正在察看之中。

　　目前水蛭素仅引荐用于肝素诱导的血小板减少患者的抗凝，或用于方案实施髋关节置换术患者预防深静脉血栓的发作。在运用过程中要依据激活的局部凝血酶原时间值调整输注速率，其靶目的为正常值的15～25倍。

　　24 华法林 华法林是香豆素类抗凝药，主要经过抑止肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥抗凝作用。长期运用华法林治疗不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的研讨结果不尽分歧，但临床实验提示关于兼并心房颤抖和(或)心脏机械瓣置换术后的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死患者应长期运用华法林，用量应依据凝血酶原时间的国际规范化率停止调整，凝血酶原时间的国际规范化率的靶值为2～3。

　　在临床工作中对一切无忌讳证的不稳定型心绞痛及非ST段抬高的急性心肌梗死的患者应及早开端抗血栓治疗，以改善临床预后，但不主张运用溶栓治疗。