持续封闭负压引流在骨科创伤中的临床疗效观察

【摘要】  　　目的 察看持续封锁负压引流(vacuumsealing drainage，VSD)技术在骨科创伤中临床疗效。办法 对2008年12月至2009年10月临床收治的16 例复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染行手术清创，应用持续封锁负压引流敷料掩盖创面，吸收器持续吸收治疗7～9 d后，撤除敷料(必要时可改换VSD敷料)然后行游离植皮术。结果 16 例患者中10 例患者运用VSD治疗后行二期植皮全部成活；6 例患者行两次VSD治疗后植皮全部成活。结论 VSD能彻底肃清创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，快速控制感染，明显缩短创伤性皮肤软组织缺损的治疗时间，减轻换药痛苦，效果显著。

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【关键词】  皮肤软组织缺损；骨折；术后感染；持续封锁负压引流

　　随着工业化及交通运输的开展，开放性骨折及大面积皮肤软组织挫伤等严反复合伤招致创伤性皮肤软组织缺损及重要组织外露是创伤外科工作中面临的难题。该创伤病程长、破费高，经常重复换药增加了医护人员的工作量，且治疗效果不显著，大多数还需带蒂或游离皮瓣移植术来消弭创面，手术风险较大，容易形成医疗纠葛。我院自2008年12月至2009年10月引进持续负压封锁引流技术(vacuumsealing drainage，VSD)治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染16 例，现报告如下。

　　1 材料与办法

　　1.1 临床材料

　　自2008年12月至2009年10月采用VSD治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损及开放性骨折术后感染16 例。男11 例，女5 例；年龄9～58 岁，均匀年龄33 岁。创面散布于小腿、足踝、前臂、手部，其中开放性骨折内固定术后感染(胫骨平台骨折、锁骨骨折及尺骨骨折各1 例)3 例。车祸伤8 例，工伤事故7 例，电击伤1 例。创面范围：小于1％体外表积5 例，1％～5％体外表积9 例，大于5％体外表积2 例。细菌培育：2 例为金黄色葡萄球菌，1 例为表皮葡萄球菌，3 例为肺炎克雷白杆菌，1 例为大肠埃希氏菌，9 例阴性。病程伤后1 h～6个月，均匀7.6 d。

　　1.2 资料

　　VSD敷料(主要成分为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管)；具有分子阀门功用的双方面透气功用的透明薄膜(主要成份为聚氨酯和丙烯酸)；三通接头及持续负压吸收安装。

　　1.3 运用办法

　　a)尽可能切除坏死筋膜、肌肉组织并肃清异物。关于骨折术后感染者，内固定不用取出，重复冲洗创面，充沛止血，将外露骨骼尽量用软组织掩盖，小面积骨外露应凿去外露局部骨皮质并在骨外表钻孔。b)修剪VSD敷料，VSD敷料能够依据创面大小裁剪或拼接，勿使引流管引流孔外露，拼接时用4号丝线连续缝合，务必使资料和创面充沛接触，不留死腔，防止直接接触血管和神经，连续缝合皮肤边缘和资料边缘。c)用酒精及生理盐水清洁创面四周皮肤，将引流管衔接至中心负压吸收安装(假如创面较大需多个VSD敷料拼接而使引流管较多时，可运用三通接头将多根引流管衔接至1个引流管行负压吸收)，同时用手掩盖挤压VSD敷料，减少敷料内的渗液，以利在VSD敷料外面掩盖生物半透薄膜(需超越创面2～3 cm以防漏气，多张掩盖时需叠瓦状黏贴)，使创面密闭，透过半透薄膜可见VSD敷料变瘪，VSD敷料内的引流管明晰可见。d)手术终了返回病房将引流管衔接至床头中心负压吸收系统，24 h持续负压吸收，调整负压至16.7～26.7 kPa(125～200 mm Hg)之间，对半透膜在运用过程中漏气者，重新封锁。e)术后应用广谱抗生素或依据手术前后屡次细菌培育结果选用有效的抗生素控制感染。f)7～9 d后撤除VSD敷料，视创面肉芽生长状况，行游离植皮或停止正常清洁换药等处置，如感染严重坏死组织较多引流管梗塞创面，条件不好能够行清创术后，再次应用VSD治疗，直到创面新颖，肉芽增生良好后再行植皮术。
   
　　典型病例：患儿，男，9 岁，车祸伤后致左足多发性骨折伴皮肤剥脱碾挫伤致皮肤软组织坏死缺损伴第1趾骨骨外露(见图1～4)。

　　2 结果
   
　　本组承受VSD治疗的16 例患者中有11 例在一次运用后，撤除VSD敷料后创面肉芽组织新颖，外观呈鲜红“草莓样”颗粒状，毛细血管丰厚，无水肿、渗出。有小面积骨组织外露的患者，骨组织被肉芽组织掩盖良好，一期直接游离中厚皮片植皮均获得胜利，3 例骨折内固定术后感染及1 例骨外露患者行两次VSD治疗后直接缝合皮肤或游离植皮亦获得胜利，另1 例胫骨平台骨折术后6个月钢板外露失败，改用带蒂皮瓣移植消弭创面，故关于大面积骨外露及内置物外露者，VSD仍不能替代常规皮瓣或复合组织瓣移植术。

　　3 讨论
   
　　大面积皮肤软组织缺损及骨折内固定术后感染患者创面不易愈合，极易形成感染伤口拖延不愈，形成患者长期卧床、换药，重复搬动患肢，刺激损伤四周软组织，加重肿胀和疼痛，不利于创面的愈合，也增加了医护人员的工作量。创面封锁式负压引流技术(vacuumsealing drainge，VSD)是由Fleischmann等［1］首创，我国裘华德［2］1994年首先引进，近年来许多学者［3～5］对促进创面的愈协作用在根底研讨及临床应用中己得到充沛肯定，优于传统办法。该技术避免创面污染，能够有效防止穿插感染，负压作用能使引流区创面内渗液等达“零聚积［6］”。刺激肉芽组织快速和良好生长，能够运用简单的游离皮片移植手术治疗来消弭创面，取代了复杂的皮瓣移植或转位手术，是一种烦琐而有效的理想办法。
   
　　负压封锁引流技术促进创面愈合的作用机理可能有以下几个方面：a)增加创面血液供给，促进创面血管化［7］，改善创面微循环，促进肉芽组织生长。能明显加强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。近几年一些实验研讨发现，施加负压后创面血流量较负压前有显著增大。b)调理慢性创面中明胶酶的活性［8］，改善创基内微循环，抑止胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合。c)减轻创周水肿、降低血管通透性。d)增加四周神经末梢在创面中分泌的神经肽类和P物质等，具有明显的促进创面愈合的作用。
   
　　留意事项：a)彻底清创，彻底止血，引流不能替代清创，彻底的清创仍是必要的，并能够预防负压引流管被血凝块、坏死组织、脓苔等梗塞。b)粘贴生物半透膜时留意在引流管处提起，使半透膜做成系膜状以防漏气，关于手指或足趾的掩盖应先用薄层VSD敷料分开，然后依照“包饺子法”粘贴，以防止漏气。c)尽可能在未运用抗生素前作细菌培育，依据药敏实验结果选择有效的抗生素抗感染治疗，VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应无视。d)每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应增强支持疗法以避免发作负氮均衡。e)术后VSD的护理应留意每天2～3次检查负压引流的压力状况，引流能否通畅及能否漏气，如有坏死及血凝块阻塞时应用生理盐水冲洗稀释以利其扫除，如漏气应及时改换生物半透性薄膜以坚持引流效果。f)关于大面积骨及内置物外露者，由于基底缺乏血供，不会构成肉芽组织，故此种状况VSD应属禁用。
   
　　笔者以为，关于严反复杂的软组织损伤缺损及开放性骨折术后感染患者运用VSD技术可起到事半功倍的效果，该办法明显缩短了治疗时间，减轻了病人的痛苦，降低了住院费用，防止了许多医疗纠葛，效果明显。由于展开此项技术时间不长，关于术后较长时间感染构成骨髓炎者疗效尚不能得到证明，有待进一步临床理论。

【参考文献】
  　　［1］Fleisehmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum Sealing as Treatment of Soft Tissue Damage in Open Fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(3)：488492.

　　［2］裘华德.负压封锁引流技术［M］.北京：人民卫生出版社，2003：3282.

　　［3］陶圣祥，喻爱喜，余国荣，等.VSD在伴严重软组织损伤的手掌离断再植术中的应用［J］.解剖与临床，2007，12(6)：415418.

　　［4］许愿，袁同洲，王国栋，等.创面封锁式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的领会［J］.生物骨科资料与临床研讨，2009，6(1)：4143.

　　［5］陈少全，陈木龙，王烈.封锁式负压引流的根底研讨与临床应用［J］.临床外科杂志，2008，16(7)：495497.

　　［6］刘三风，刘志豪，戴志波.负压封锁引流技术(VSD)对各种复杂创面修复的临床研讨［J］.当代医学，2009，15(6)：6667.

　　［7］胡翔，余国荣，刘兴邦，等.封锁负压引流对创面血管化的影响［J］.医学新知杂志2008，18(4)：211212，216.

　　［8］李金清，陈绍宗，李学拥，等.封锁负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制［J］.中国临床康复，2002，6(4)：520521.