提高输卵管显微复通术后宫内孕率临床分析
【摘要】 目的 探讨提高输卵管显微复通术后宫内孕率方法。方法 将绝育术后要求作输卵管复通的育龄妇女分为两组，Ⅰ组用普通显微手术器械吻合210例，Ⅱ组应用自行研制的4件显微复通专用手术器械和相应的复通方法吻合289例，两组分别于吻合后2年随访宫内孕数，比较吻合效果。结果 Ⅰ组宫内孕151例(71.90%)，Ⅱ组258例(89.27%)，两组宫内
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孕率比较，差异有非常显著性(P <0.01)。结论 应用4件专用手术器械和相应改良吻合方法，可大大提高女扎后输卵管多种梗阻显微复通宫内孕率。
【关键词】 输卵管显微复通;器械;吻合法;宫内孕率
输卵管结扎术后子女夭折，来我站要求恢复再生育能力者，凡符合政策要求，笔者应用自行研制的4件输卵管显微复通术专用(利)手术器械和相应的改良复通方法，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1991年1月-2009年12月来本站要求做输卵管复通术的绝育术后育龄妇女499例，年龄26～41岁，绝育后时间<5年483例，6～8年16例，均经术前相关检查，无明显禁忌证。根据手术使用的器械和吻合方法不同分为两组，Ⅰ组使用普通显微手术器械进行输卵管显微吻合210例，Ⅱ组应用自行研制的4件专用手术器械和相应的改良显微复通方法吻合289例。两组的年龄、绝育后时间及输卵管状况差异无显著性。
1.2 方法
1.2.1 输卵管通液或声学造影[1]
入院后受术者常规行子宫输卵管通液或声学造影，用以了解输卵管梗阻近段通畅情况。术前常规向宫腔注入染液，扩张梗阻近段输卵管并染色。
1.2.2 术中寻找并显露输卵管
进腹探查后，Ⅰ组向宫体后方填塞大纱布垫将宫体垫起，用卵圆钳钳夹、上牵子宫圆韧带，显露宫体，再寻找输卵管;Ⅱ组用自行研制的多功能脏器牵宫钳[2]中牵引子宫的功能显露输卵管，即将其夹钳头深入盆腔，在手指指引下钳夹牵出宫体(图1)并予固定，此时，输卵管便可长时间、无张力显露在手术野。
1.2.3 显微镜下显露吻合口
Ⅰ组用两把鼠齿钳分别钳夹输卵管吻合口两端，由助手手持“固定”于显微镜下供吻合;Ⅱ组用研制的多功能人体管道固定吻合器[3](简称固定拢合器)中固定脏器的功能，固定输卵管吻合口，即将固定拢合器上两夹钳分别钳夹输卵管近端和远端(图2、图3)，通过调节螺旋调节好吻合口两端间距，在15倍镜下用8-0/9-0无损伤线间断缝合吻合口显露的后壁/前壁肌层黏膜层2针，再用5-0丝线间断缝合吻合口浆肌层2～3针;翻转固定拢合器显露吻合口另一侧壁(前壁/后壁)，以同法缝合该壁，从而确保输卵管吻合后两端通畅且“同心”。
牵出宫体 显露附件图1 牵宫钳固定两端 调节间距 图2 固定拢合器 精确缝合 两个侧壁图3 固定拢合器1.2.4 输卵管移位复通 切除输卵管梗阻瘢痕后，两侧近段和远段之和都<4cm时，取一侧近段较长的输卵管与另一侧远段较长的输卵管(带血供)移位复通，Ⅰ组仍用两把鼠齿钳钳夹固定吻合口，Ⅱ组用固定拢合器上两夹钳固定移位复通的输卵管两端，在宫体后方/前方相吻合，层次清，逢合准而快。
1.2.5 输卵管植入
两侧间质部/近宫角的峡部梗阻，无法施行吻合时，则取远端较长的输卵管(>6cm)自体宫角部植入，即经阴道放置金属导尿管(通水导管)，于宫角处用尖刀片挖除条索状输卵管，用直血管钳自创口插入至宫腔，尖端与放入宫腔的金属通水导管相碰有“金属音”感，拔出血管钳，Ⅰ组用直血管钳夹住输卵管希望送入宫腔，Ⅱ组将隧道扩张器[4](见图4)插入至宫腔，张开两叶刮刀，刮去输卵管壁及隧道壁上部分肌肉组织。于距待植入的输卵管口0.5cm处，用5-0丝针缝穿浆肌层，去掉小针头，线两端各穿一根大弯圆针。用持夹钳[4](图4)夹住输卵管，沿输卵管扩张器放至宫腔。将2根大弯圆针分别自扩张器裂口深部缝出，在宫壁上打结，使管口固定在宫腔内，再将创口外管壁与宫壁浆肌缝合固定。最后经通水导管加压注入NS查看伞端是否流液。
1.2.6 套夹宫颈，阻止液体反流
当宫颈口有陈旧性裂伤，当注入宫腔的液体反流出来，则用研制的环状双爪宫颈钳[5](图5)套夹宫颈，可阻止液体反流，迫使液体进入两侧输卵管而使通液或声学造影成功。
1.3 统计学处理
数字用百分率表示，并经χ2 检验。扩张隧道 持管植入图4 隧道扩张器、持夹钳 套夹宫颈 阻液反流图5 环状双爪宫颈钳
2 结果
Ⅰ组施行输卵管显微复通210例，2年后宫内孕151例(71.90%);Ⅱ组复通289例，2年后宫内孕258例(89.27%)，两组宫内孕率比较，差异有非常显著性(χ2=24.82，P<0.01)。两组皆未发现宫外孕者。
3 讨论
女扎后输卵管梗阻状况多种多样，复通成功率除复通技术外，与手术器械和方法有重要关系，现将两组吻合操作效果分析如下。
3.1 快速牵出宫体，显露两侧输卵管
我国经产妇大多数为后位子宫，Ⅰ组按传统方法寻找、显露输卵管吻合口，极易损伤子宫、输卵管浆膜，且需专人“固定”吻合部位;Ⅱ组应用脏器牵引钳可快速牵出宫体(无创性)，两侧输卵管便可长时间、无张力显露在手术野。
3.2 固定吻合口，镜下精确吻合
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Ⅰ组助手手持2把鼠齿钳钳夹输卵管吻合口两端，在镜下供术者吻合，因15倍显微镜下焦平面上下清晰范围仅几毫米，显露难以持续清晰，吻合操作慢而不精确，宫内孕率不理想。Ⅱ组用固定拢合器固定吻合口两端，始终无张力显露在15倍镜下，吻合口显露清晰持久，复通操作方便精确，成功率高。3.3 输卵管自体植入 输卵管植入通常很难成功，Ⅰ组用直血管钳夹住输卵管，其管口难达宫腔，管壁易被宫壁肌肉压瘪，粘连不通。Ⅱ组应用自制的宫角部创口扩张器和持夹钳，具有扩张隧道、夹送管口至宫腔、不回缩、植入到位功能。
总之，应用4件新研制的已获专利的手术器械和相应的吻合方法，可使女扎后多种类型梗阻的输卵管，快速持久无张力显露在手术野，吻合口固定显露清楚，方便镜下精确吻合，从而大大提高输卵管多种梗阻显微复通宫内孕率，两组比较，差异有非常显著性(P<0.01)，值得推广应用。
【参考文献】
1 缪成松，郭榕，秦玉兰. 输卵管通液及声学造影在输卵管显微复通术中的应用. 实用医学杂志，1997，3：10.
2 缪成松，郭榕. 自制多功能脏器牵引钳的临床应用. 实用医学杂志，1997，1：28.
3 缪成松，张永发. 自制多功能人体管道固定吻合器的临床应用. 中国计划生育学杂志， 1993， 4：236.
4 郭榕，马建军，缪冬贤. 自制输卵管植入器和持夹钳的临床应用.现代实用医学杂志，2007，11：36.
5 郭榕，缪成松. 自制环状双爪宫颈钳的临床应用.中国计划生育学杂志，2001，5：303.