改良Sugiura术式治疗门脉高压症疗效分析
【摘要】 目的 总结改良Sugiura术式治疗门脉高压症的疗效。方法 1997年1月至2006年12月间我院共对152例门脉高压症患者施行了改良Sugiura术，对其临床资料进行回顾性分析。结果 术后自由门静脉压力(free portal pressure，FPP)明显低于术前(P<0.05)。术后近期死亡5例，病死率3.29%，主要死亡原因为腹腔出血、严重感染伴多器官功能衰竭、肝性脑病和肝肾综合征等。近期再出血率1.31%(2/152)，术后近期并发症发生率13.8%(21/152)，随访121例(82.3%)，平均随访时间(48±28)个月。术后5年再出血率为6.61%，肝衰发生率为2.47%，病死率为3.31%。结论 改良Sugiura术式并发症少，远期再出血率低，是治疗门脉高压症的有效术式。
翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表
官方网站：https://www.qclunwen.com 服务QQ：55755004
邮箱：55755004@qq.com 咨询电话：18986130979
服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠
【关键词】 高血压，门静脉;食管和胃静脉曲张;断流术;改良Sugiura
我院1997年1月至2006年12月间对152例门脉高压症患者施行了改良Sugiura术，取得了较好的疗效。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 门静脉高压症患者152例，其中男102例，女50例，年龄21～73岁，平均(48±12)岁。肝功能Child分级：A级57例(37.5%)，B级68例(44.7%)，C级27例(17.8%)。所有病例均经钡餐或胃镜证实有不同程度的食管胃底静脉曲张，其中103例术前有明确消化道出血史。11例患者术前接受硬化剂治疗。所有患者均有明显的脾脏肿大和脾功能亢进症。肝炎后肝硬化112例，酒精性肝硬化7例，血吸虫性肝硬化5例，28例原因不明。
1.2 手术要点 所有患者均为同一组医师施行手术。根据食管胃底区的解剖，我们参照Sugiura手术和传统贲门周围血管离断术并加以改进，具体要点如下：①采用左上腹经腹直肌切口进腹。②切除肿大的脾脏。③游离上1/2胃和食管下段8~10 cm，将进入食管下段和胃底的所有壁外穿通支静脉逐一离断、结扎。④保留胃和食管外的门体分流，主要强调紧贴胃和食管壁进行操作，以保护胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅，同时还保留肠系膜上静脉和脾静脉在腹膜后形成的门体交通支、脐静脉和腹壁静脉交通支等。⑤阻断胃和食管壁内的静脉交通支：用一次性吻合器行食管下端的横断和吻合。⑥不行幽门成形术。⑦手术前后经胃网膜右静脉属支行自由门静脉压(free portal pressure，FPP)测定。⑧常规行肝活检。
1.3 统计学方法 采用t检验。
2 结果
2.1 手术情况 择期手术140例，急诊手术12例，预防性手术49例。手术时间为3.5～4.5 h。术中常规用血液回收机(自体—3 000P血液回收机)行自体血回输。术中出血量210～1 200 mL，平均出血量(430.3±260.8)mL。2例患者合并胆囊结石同时行胆囊切除术，1例术中发现肝左叶癌同时进行术中射频消融治疗。
2.2 手术前后门静脉压力变化 所有患者术前自由门静脉压力为(45.5±8.52)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，断流术后为(37.6±6.38)cmH2O，二者相比有统计学意义(P<0.05)。
2.3 术后近期并发症 术后患者平均住院时间为(18±7)d，以此为近期并发症观察时间。21例患者出现并发症，并发症发生率为13.8%(21/152)。近期死亡5例，病死率3.29%(5/152)。结果详见表1。
2.4 随访 121例患者得到随访，随访率为82.3%(121/147)。平均随访时间(48±28)个月。78例(64.4%)曲张静脉完全消失或仅轻度曲张。术后5年再出血8例，再出血率6.61%(8/121)，8例患者均行内科保守治疗或内镜下硬化剂治疗而好转。发生肝功能衰竭3例，发生率2.47%，均为术前肝功能C级患者。共6例发生肝癌，癌变率4.95%(6/121)，已死亡4例，病死率为3.31%。
3 讨论
日本学者Sugiura于1973年[1]提出分二期行经腹、经胸联合断流术，即经胸离断肺下静脉以下的进入食管壁的所有穿支血管，在贲门上1.5~2.0 cm水平行食管下端横断再吻合;经腹行脾切除术及离断食管下端和贲门周围的穿支血管，切断迷走神经，附加幽门成形。其主要理论依据：①脾切除减少门静脉血流从而降低门静脉压力。②将胃食管区的静脉循环与食管旁的静脉侧支，通过离断二者间的交通支而分开。③食管横断破坏食管壁内门奇交通支。④保留食管旁静脉，以维持自然的门奇分流途径，有助于降低门静脉压力。为了减轻手术创伤、降低死亡率，许多学者对Sugiura术进行改进，目前广泛采用的是经腹改良Sugiura术式。
长期以来，我国断流术强调彻底断流，即完全阻断形成曲张血管的血流来源(主要是胃左静脉)[2];同时保持一定的门静脉压力，以维持机体代偿性的向肝血流灌注，避免肝功能进一步恶化。然而门静脉系统的高压又促进了食管胃底侧支循环的建立，术后约3个月曲张静脉已初步形成[3]，可能引起再次出血[4]，这是传统断流术后再出血率较高的重要原因。
本研究为了改善传统断流术后门静脉系统的高压状态，对进入胃底和食管下段的胃支、食管支、高位食管支和异位高位食管支逐一离断、结扎的同时，有意识地保留了病程中自然形成的分流途径——门体交通支静脉，我们称之为选择性断流术。结果表明术后FPP明显低于术前。术后近期发生肝性脑病2例，仅1例出现吻合口瘘，这可能与病例选择有关。如果术中发现食管壁明显水肿、食管下段因注射硬化剂治疗而僵硬以及肝储备功能较差者，则放弃行食管下端的横断和吻合。术后门静脉血栓形成一般无须特殊处理，血小板显著增高者可考虑抗凝治疗。本组资料表明保留自然门体分流途径并没有增加肝性脑病的发生率，近期并发症发生率和死亡率均较低，远期疗效较好。这可能与离断自然分流相比，保留自然分流的手术对机体的干涉更小、FPP下降更多有关。与传统彻底断流术相关文献[5-6]相比，远期再出血率也比较低。
近年来，分流加断流手术越来越受到重视[7]，认为其不仅切断门奇静脉间的反常血流，而且降低门静脉压力，缓解门静脉系统的高动力循环状态。但这种术式操作复杂、手术创伤大[8]。相比较而言我们认为，选择性保留自然形成的病理性代偿性分流的断流术一方面去除了易发生破裂出血的曲张血管的血供，另一方面利用自身的分流缓解了门静脉系统的高血压状态，使门静脉系统的压力得到较为合理的降低，达到了分流术+断流术的效果。这种选择性断流术的操作简单、手术打击小，只需要精细解剖，可有效降低FPP，减少术后近期并发症和死亡率的发生，是一种安全、有效的术式，易在临床推广和普及。
【参考文献】
[1] Sugiura M， Futagawa S. A new technique for treating esophageal varices[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1973，66(5)：67-71.
[2] Yang Z， Qiu F. Pericardial devascularization with splenectomy for the treatment of portal hypertension[J]. Zhong Hua Wai Ke Za Zhi，2000，38(9)：645-648.
[3] 胡虞乾，莫祥，杨威，等. 肝硬化门脉高压症断流术后再出血多因素分析[J]. 广西医学，2002，24(3)：332-333.
[4] Carbonell N， Pauwels A， Serfaty L， et al. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades[J]. Hepatology，2004，40(3)：652-659.
[5] 杨镇，裘法祖. 贲门周围血管离断术的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析[J]. 华中医学杂志，2001，25(5)：229-230.
[6] Haciyanli M， Genc H， Halici H， et al. Results of modified sugiura operation in variceal bleeding in cirrhosis and noncirrhotic patients[J]. Hepatogastroenterology，2003，50(51)：784-788.
[7] Cao H， Hua R， Wu ZY. Effects of combined splenorenal shunt devascularization and devascularization only on hemodynamics of the portal venous system in patients with portal hypertension[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4(3)：385-388.
[8] 刘巍，罗蒙，孙勇伟，等. 脾肾静脉分流联合断流术与单纯断流术远期疗效比较[J]. 肝胆胰外科杂志，2007，19(5)：291-294.