放射性血管介入治疗妇产科疾病对生育的影响-代写代发医学论文
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【关键词】 放射性血管介入技术；卵巢功用；生育
Effect of the radioactive vascular interventional therapy of gynecological diseases on birth
TIAN Ning，CHEN Su-wen.Department of Reproductive Regulation,Beijing Maternity Hospital，Capital University of Medical Sciences,Beijing 100006，China
［Abstract］ With the development of vascular interventional treatment with radioactive technology,Its application in the field of obstetrics and gynecology is also increasing.It plays an important role especially in hemorrhagic disease such as postpartum hemorrhage,ectopic pregnancy,uterine arteriovenous fistula,choriocarcinoma bleeding.As it can maintain the integrity of anatomy,there is also demand for the treatment of gynecological diseases in women having reproductive requirements.Whether radioactive vascular interventional techniques has an adverse impact on the ovarian function and reproductive function is a widespread concerning question.To explore the effect of radioactive vascular interventional techniques on reproductive function,clinical observation of a large number of paper medical records and related theories,experiments were reviewed,so that make this technology not only more safe in the treatment of diseases,but also hold the women’s reproductive function better.
［Key words］ vascular interventional radiological techniques;ovarian function;birth
放射介入技术是应用放射学导向技术定向地对病变器官和组织停止诊断和治疗的一门应用医学。血管介入治疗是其主要组成局部。妇产科血管介入治疗是介入放射学在妇产科的详细应用，是指在医学影像设备的指导下、分离临床治疗学的原理、经过导管等器材对妇产科疾病停止治疗的一系列治疗技术。目前已应用于多种妇产科疾病的治疗，获得一定的效果，并取得普遍的关注。由于介入放射学在疾病诊疗过程中能够坚持解剖构造的完好性，为在治疗妇科疾病同时髦有生育请求的妇女带来一线希望。
1 完成生育的根本条件及影响要素
女性是生育过程的主要载体和完成者，其生育才能的维持需求具备完好的解剖构造和正常的功用。受孕的根本条件包括：卵子、精子、精卵相遇的通道、正常的子宫内膜、合适的内分泌环境。卵巢：为一对性腺，产生并排出卵子，产生激素维持内分泌环境。子宫：为生育的主要器官，子宫内膜受卵巢激素的影响，有周期性的改动并产生月经；性交时，子宫为精子抵达输卵管的通道；受孕后，子宫为胚胎着床发育生长的所在；分娩时，子宫收缩使胎儿及其隶属物娩出。输卵管：为一对细长而弯曲的管，内侧与宫角相通连，外端游离而与卵巢接近，其伞端有捕卵功用。输卵管为卵子与精子相遇的场所，受精后的孕卵由输卵管向子宫腔运转。卵巢、子宫、输卵管任何一种器官的缺失都会影响解剖构造的完好和功用的正常，发作在以上任何一种器官的疾病也会影响到生育过程的完成，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、妇产科出血性疾病、妇科肿瘤等都会对生育形成影响。人类在治疗影响疾病的同时总是在寻觅高效但对人体影响小的治疗办法。
2 放射性血管介入技术在妇产科的应用及条件
妇产科介入治疗的开展史是随同着介入放射学的开展而开展，追溯最早的与妇产科疾病相关的介入治疗是1921年Biechroder首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1953年Seldinger首先采用的经皮动脉穿刺导丝引导血管插管动脉造影法。1967年Margolis首先提出介入放射学（interventional radiology）的概念，这是现代介入放射学的标志。随着工业的进步、科技的开展，介入治疗所用器材也越来越先进，介入治疗的手腕也越来越丰厚，详细到妇产科，由单纯的灌注技术开展到栓塞技术，由一次性的灌注技术开展到连续/连续的灌注技术。
髂内动脉是盆腔脏器的主要供血动脉，由于其为终末支，这为妇产科介入治疗的施行提供了较为理想的血管解剖根底。髂内动脉有6条较为重要的交通支，当髂内动脉主干血流被阻断时，交通支很快开放，这个特性也有利于脏器功用的恢复，防止了对其生育才能的影响。
2.1 动脉栓塞止血治疗妇产科出血性疾病 妇产科的出血性疾病主要包括：产后出血、异位妊娠、子宫动静脉瘘和功用性子宫出血。
传统止血办法普通是先行激进性治疗。关于少数顽固性出血患者，通常在激进治疗无效后采用髂内动脉结扎术或次全子宫切除术。前者技术难度大，胜利率低。由于髂内动脉远端管腔没有闭锁，血流能够经过其他交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔继而至子宫动脉，故可发作再次出血。而子宫切除则意味着患者子宫的永世丧失，子宫不只仅是一个生育器官，而且具有内分泌功用，卵巢血供的50%来源于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必影响卵巢的内分泌功用，影响生育。
20世纪60年代，动脉造影初次应用于腹腔内出血的诊断。1973年首例报道介入治疗盆腔外伤所致的出血，1979年Brown等初次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗，并获得公认的效果，随后被普遍用于妇产科产后出血及术后出血、特殊的异位妊娠（宫颈妊娠、子宫切口瘢痕处妊娠、宫角妊娠等）、子宫动静脉瘘等盆腔出血的诊断及治疗，并明显改善了妇产科出血性疾病的预后。导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）逐步成为近年来治疗盆腔大出血的重要办法。如今兴旺国度曾经将子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）作为一种优于外科手术的一线办法来治疗妇产科出血，以至有些学者以为关于有可能出血的患者可行预先置管或做预防性栓塞。
顺应证:TAE的手术顺应证普遍，凡造影检查能明白出血血管的妇产科大出血均可行TAE；经过激进治疗无效的各种难治性妇产科出血。
忌讳证：造影剂及麻药过敏；严重的心肝肾功用障碍；兼并有其他脏器出血的DIC患者；生命体征极度不稳定，不宜搬动的患者；穿刺部位盆腔急性炎症、全身高热等。
栓塞剂可使出血动脉闭塞，出血器官内动脉压明显减低，血流减少，有利于血栓的构成。同时因髂内动脉有丰厚的侧支循环，通常在栓塞后不久，侧支循环即可树立，在绝大多数状况下，一侧或两侧髂内动脉近端栓塞，只需动脉的细小分支和毛细血管坚持通畅，盆腔器官（如子宫、膀胱、直肠等）仍能够经过其他交通支取得足够的血液供给来维持需求，不至于发作坏死。
放射性血管介入技术治疗妇产科出血不只是有肯定的疗效，而且时间短、不良反响小，更主要的优势是保存了生殖器官子宫。
2.2 应用于妇科恶性肿瘤 将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的：（1）减少或消弭癌灶使临床分期逆转，为手术治疗发明时机，进步生存质量；（2）降低肿瘤细胞的分级，消灭癌灶四周的微小转移灶，进步生存率；（３）晚期癌瘤的姑息治疗；（４）癌灶出血的止血。最常应用动脉灌注化疗的妇科恶性肿瘤是宫颈癌和滋养细胞肿瘤。此两种肿瘤亦是常见的好发大出血的妇科恶性肿瘤。
2.2.1 子宫颈癌 子宫颈癌传统的治疗是依据临床分期行手术治疗或放疗，但不管何种治疗都会因失去子宫或丧失卵巢功用而无法生育。子宫颈癌的动脉化疗在应用上分为三个阶段，第一阶段主要应用于无法手术的中晚期病例或复发病例的姑息治疗，即姑息治疗阶段，始于1952年；第二阶段应用于中晚期子宫颈癌出血或放疗后出血的止血，即对症治疗阶段，始于1976年；第三阶段是应用介入技术对具有高危要素的宫颈癌患者于术前行辅助介入化疗，属于术前治疗阶段，始于20世纪80年代末期。第三阶段的研讨是当前的热点。
2.2.2 滋养细胞肿瘤 滋养细胞肿瘤介入治疗主要应用于难治性病例和转移灶的处置及滋养细胞肿瘤所致取得性盆腔动静脉瘘的诊治。北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影，明白了动脉造影对滋养细胞肿瘤所致取得性盆腔动静脉瘘的诊治价值，并应用介入治疗71例难治性绒癌包括肿瘤穿破致腹腔内大出血、阴道转移、膀胱转移、肝转移、肺转移等取得较好的效果。动脉灌注化疗关于初治者其治疗反响率近100%，而在既往有过盆腔放疗或承受过手术的患者中，其治疗反响率仅为55%，两组间统计学差别显著［1］。
选择性动脉栓塞术治疗滋养细胞恶性肿瘤原发灶及转移灶大出血是平安有效的办法，特别是对有生育请求的滋养细胞肿瘤患者既可到达保存子宫的目的，同时也有利于随后的化学药物治疗。
2.2.3 其他妇科恶性肿瘤 关于卵巢癌，主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗，为患者取得治疗时机的几率增加或延短命命进步生活质量的时机。
关于子宫内膜癌介入治疗研讨的文献极少，目前还是在讨论阶段。由于以为子宫内膜癌对化疗特别是全身化疗不敏感，从而无视了对子宫内膜癌化疗的系统研讨。
2.3 应用于与妊娠相关的妇科良性疾病 妇科良性疾病在介入治疗中占有较大的比例。由于其具有微创、平安、并发症少的特性深受患者欢送。与妇科恶性肿瘤不同的是，良性疾病的介入治疗普通是一次性的，而且以栓塞为主。
2.3.1 子宫肌瘤 从1995年法国学者Ravina将子宫动脉栓塞术（UAE）应用于16例病症性子宫肌瘤取得较好的临床效果后，该疗法得到普遍的应用。它的呈现，为子宫肌瘤的治疗提供了创新的和具有更少创伤性的办法。综合国内外研讨材料，UAE后，绝大局部患者疗效称心，异常子宫出血减少，病症减轻或消弭，月经周期恢复正常，贫血改善，子宫体积减小。
需求留意的问题是术前病例的评价，术前病例的评价不完整是指顺应证和忌讳证的问题。子宫肌瘤动脉栓塞在理论上除带蒂的浆膜下子宫肌瘤、局部丰厚血管型子宫肌瘤外但凡能够承受传统手术治疗的患者均可承受UAE治疗。而且兼并严重内科疾患或重度贫血等不适合传统手术的患者也能够选择介入治疗。要关注肌瘤血供状况的评价、子宫内膜状况的判别及肌瘤恶性病变的扫除。因而术前细致讯问病史、常规的内膜活检、彩超和MRI检查、关于生长速渡过快肌瘤较大的病例停止活检穿刺取得病理诊断是必要的。
2.3.2 子宫腺肌病 子宫腺肌病的动脉栓塞治疗在临床上的争议较大，不同的学者取得的临床效果不尽相同。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例较少，大局部为个案报道。广州市第一人民医院在４年间共对140例子宫腺肌病的患者胜利施行介入治疗，临床察看： 89%月经过多的患者在介入治疗后月经量减少， 70％～90％的痛经患者在介入治疗后痛经消逝或明显减轻，不孕的子宫腺肌病患者在介入治疗后受孕的时机大大增加［2］。
2.3.3 异位妊娠 在异位妊娠的介入治疗中，目前报道较多的是输卵管妊娠、宫颈妊娠和宫角妊娠的治疗。
对输卵管妊娠施行介入治疗目前还具有较多的争议，争议的焦点在于其顺应证的选择上。对未决裂或出血较少的输卵管妊娠的处置腹腔镜具有极大的优势和适用价值，而且技术难度小，因而有学者以为介入治疗只适用于屡次输卵管妊娠、无法施行手术或腹腔镜治疗的患者。但也有学者以为，介入治疗具有微创、平安、激进治疗胜利率高、反作用小、可保存输卵管，对未婚、未育妇女，特别对已切除一侧输卵管的妇女，能最大限度地保存其生育功用。
宫颈妊娠固然少见，但风险性极大，介入治疗经过栓塞子宫动脉使胚胎坏死到达治疗的目的。宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管启齿接壤处的宫角部的子宫腔内。因宫角部肌组织薄，血运丰厚，随着孕周增长，宫角肌层变薄，一旦肌层决裂，出血甚多，若诊断延误可危及生命。介入治疗为激进治疗宫角妊娠提供了可能。
2.3.4 功用性子宫出血 招致妇科出血的缘由除恶性肿瘤外，主要缘由是妇科手术后及外伤性出血。对局部难治性功用性子宫出血的患者行子宫动脉DSA造影时发现，出血的缘由是子宫内膜基底层与子宫浅肌层之间的微小血管瘤决裂，而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳顺应证之一。
3 放射性血管介入技术对卵巢功用及生育的影响
对妇产科疾病施行介入治疗，特别是对妇产科良性疾病施行介入治疗的最大优点是保存了有生育请求妇女的完好的生育构造根底。但目前争议最大的问题是对卵巢功用及生育有无影响，以及影响的水平，能否会对后代产生不良的影响。这也直接关系到能否将血管性介入治疗应用于有生育请求妇女的妇产科良性疾病的治疗。
3.1 临床察看 在临床察看中，Ravina等［3］报道的81例UAE患者中，6例呈现术后闭经，闭经的患者均匀年龄45岁。Walker等［4］报道了220例UAE患者中7例呈现闭经，其中耐久性闭经者3例年龄＞50岁，2例近50岁，在另2例＜50岁者9个月内月经复潮。从近年来许多文献提示，UAE治疗后呈现闭经的患者大都是40～50岁围绝经期妇女，可能这时期妇女的卵巢内卵泡数明显减少，卵巢功用逐步衰退，卵巢对血运改动和X线映照外界刺激特别敏感之故。
Stancato-pasik A［5］组于栓塞后数月内有11例患者月经恢复正常，其中2例希望怀孕的妇女都曾经有了足月的安康婴儿。McLucas等［6］察看400例UAE治疗的病例，共52例小于40岁希望怀孕的患者中有14位妇女阅历了17例次的妊娠，其中5例自然流产，10例正常分娩，2例正在妊娠中；分娩的10例次中，分娩的过程正常，未见孕妇或胎儿并发症的呈现。
陈春林等［7］对400余例的子宫肌瘤施行UAE治疗的患者中，12例妇女阅历了15例次的妊娠，其中方案外妊娠14例次，一例妇女已正常分娩一女婴，最大年龄42岁，最小26岁。
Hong等［8］报道了10例产后出血栓塞治疗的患者，年龄19～41岁，其中2例胎盘滞留，2例前置胎盘，3例胎盘粘连，1例晚期产后出血和2例其他要素所致产后出血。经动脉栓塞均获得了称心的疗效。术后患者均恢复了正常的月经周期，其中3例再次足月妊娠，并分娩安康重生儿。
Descargues［9］剖析了25例UAE控制产后出血对患者月经、生育和将来妊娠的远期影响，一切病例都恢复了正常月经，有10例再次妊娠，其中4例呈现早产，6例妊娠至足月，重生儿均安康，产后没有再次呈现产后出血。
协和医院对30例滋养细胞肿瘤大出血的患者停止了急诊超选择性肿瘤供血动脉栓塞术，术后结合全身化疗，一切患者的出血均得到了及时有效的控制，4例患者治愈后再次妊娠并足月分娩［1］。对14例子宫动静脉瘘患者停止了子宫动脉栓塞术，其中11例治疗胜利，术后无并发症发作，激进治疗胜利的患者术后均恢复正常月经，并有5例胜利妊娠［10］。
广州市第一人民医院在４年间共对140例子宫腺肌病的患者胜利施行介入治疗，在察看的140例病例中，40岁以下有生育请求或有正常性生活未避孕而未受孕者35例，时间最短5年，最长16年，介入治疗后有7例8次受孕，受孕时间最短3个月，最长19个月。其中1例妊娠3个月时自然流产，1例足月妊娠顺产，母婴正常，其他行人工流产或药物流产，其中2例人工流产胚胎组织的遗传学检查未发现畸形［2］。
武汉铁路医院报道输卵管妊娠临床治愈率为97.14%，术后输卵管通畅率为91.67%，术后再妊娠率为66.67%［11］。
3.2 相关研讨 在理论上，施行UAE治疗对卵巢功用影响的解剖学缘由，是在停止子宫动脉栓塞时阻断了子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，招致卵巢组织内局部或全部卵泡坏死，进而呈现卵巢内分泌的失常。局部学者以为子宫动脉栓塞会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供，而子宫动脉卵巢支的血供占卵巢血供的50%～70%，栓塞子宫动脉会招致卵巢功用的影响；而局部学者以为由于有卵巢动脉的存在，而且UAE未毁坏卵巢内正常的血管网，因而不影响卵巢的功用。因而判别在行子宫动脉栓塞时能否会栓塞卵巢支以至卵巢血管床以及卵巢支和卵巢血管床被栓塞后能否招致卵巢坏死是问题的关键。能否影响卵巢功用与子宫动脉栓塞的水平和方式有关。
在应用彩超对子宫肌瘤动脉栓塞术后的患者停止卵巢血活动力学的察看时发现，子宫动脉被栓塞后，呈现卵巢的灌注减少，Ryu等［12］报道UAE后50%的患者多普勒检查呈现卵巢灌注血量减少。但由于侧支循环的存在，这种状况仅仅是暂时的，而且是能够预防的
从卵巢早衰定义的角度动身，判别UAE能否惹起卵巢早衰，在病例上应选择小于40岁的子宫肌瘤患者停止前瞻性的研讨，经过细致察看栓塞前后卵巢内分泌功用、排卵及月经状况才干较好地阐明问题。吕军等［13］选择46例20～40岁的子宫肌瘤患者应用500～700 μm的PVA颗粒停止UAE，在栓塞时留意防止卵巢支的栓塞。术后连续监测激素程度，发现治疗后血E2、FSH和LH与治疗前比拟未见显著差别（P>0.05）。同时对其中17例患者UAE后停止完好的排卵监测，共监测42个月经周期。17例在UAE治疗后2～5个月恢复正常排卵，其中治疗后2个月恢复排卵3例（17.6%），3个月6例（35.3%），4个月7例（41.2%），5个月1例（5.9%）。
从辐射学角度看，卵巢在所受辐射量为200～300 cGy时可呈现近期或远期损伤，辐射量>400 cGy时可呈现卵巢不可逆损伤。马奔等［14］将丈量计放置于阴道后穹隆接近卵巢的中央停止丈量，测定卵巢均匀辐射量为16.64 cGy，明显低于卵巢的损伤量。
综上所述，UAE对卵巢功用的影响在多数状况下与手术者对UAE技术自身的认知有明显的关系，包括对子宫动脉卵巢支的识别、栓塞剂的运用等。在运用适宜的栓塞剂、正常栓塞的状况下UAE治疗不影响年轻妇女的女性激素分泌功用，也不会惹起卵巢功用早衰或继发性闭经，对卵巢排卵功用的影响是细微、短暂、可逆的。但对卵巢组织的过度栓塞能够招致卵巢的局部坏死或全部坏死，从而损伤卵巢功用，严重者招致卵巢早衰。因而，应用适宜的栓塞剂防止对卵巢支的过度栓塞及卵巢组织的损伤是预防卵巢功用障碍的关键，故UAE对卵巢功用的损伤是可预防的，特殊状况例外。目前大局部的研讨结果标明UAE对卵巢功用无影响或只要细微的、短暂的、可恢复的影响，不影响以后患者的生育，而且会改善患者因子宫肌瘤、子宫腺肌病招致不孕的问题。临床上也有大量在承受介入治疗后胜利妊娠的病例。随着科学技术的开展，放射性血管介入技术会愈加普遍平安地应用于妇产科疾病治疗，并同时更好地保存妇女的生育功用。
【参考文献】
1 万希润，向阳，杨秀玉，等.超选择性动脉栓塞术治疗恶性滋养细胞肿瘤灶大出血的疗效察看.中华妇产科杂志，2002，37（1）:5.
2 刘萍，陈春林.子宫腺肌病UAE治疗后妊娠及分娩的研讨.适用妇产科杂志，2006，22（1）:22-25.
3 Razavi MK，Wolanske KA，Hwang GL，et al.Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses:initial observations in uterine fibroid embolization.Radiology，2002，224（3）:707-712.
4 Walker WJ，Pelage JP.Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids:clinical results in 400 women with imaging follow up.BJOG，2003，110（8）:782-783.
5 Stancato-Pasik A，Mitty HA，Richard HM，et，al.Obstetric embolotherapy effect on menses and pregnancy.Radiology，1997，204（3）:791-793.
6 McLucas B，Goodwin S，Adler L，et al.Pregnancy following uterine fibroid embolization.Int J Gynaecal Obstet，2001，74（1）:1-7.
7 刘萍，陈春林，高绿芬，等.子宫肌瘤行子宫动脉栓塞治疗后妊娠及结局剖析.中国适用妇科与产科杂志，2006，22（6）：446-448.
8 Hong TM，Tseng HS，Lee RC.Uterine artery embolization:an effective treatment for intractable obstetric haemorrhage.Clin-Radiol，2004，59（1）:96-101.
9 Descargues G，Mauger Tinlot F，Douvrin F.Menses，fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage.Hum Reprod，2004，19（2）:339-343.
10 杨隽军，向阳，万希润，等.子宫动静脉瘘致阴道出血的诊断与治疗.中华妇产科杂志，2004，39（12）:797-800.
11 谭伟，柯要军.输卵管妊娠的综合介入性治疗.适用放射学杂志，2002，18（4）:315-317.
12 Ryu RK，Chrisman HB，Omary RA，et al.The vascular impact of uterine artery embolization:prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation.J Vasc Interv Radiol，2001，12（9）:1071-1074.
13 吕军，陈春林，余莉萍，等.子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及术后卵巢功用变化.广东医学，2003，24（9）:937-939.
14 马奔，陈春林，曾北蓝，等.介入治疗中患者辐射剂量监测.中华放射医学与防护杂志，2002，22（3）:215-216.