混合痔全切除术的临床研究-代写代发医学论文
【摘要】 目的 经过临床对照研讨，察看混合痔全切除术的临床疗效。办法 将40例患者随机分为治疗组和对照组，每组各20例。评价比照各自的疗效和并发症，如术后肛缘水肿、后遗皮赘、疼痛和出血。结果 混合痔全切除术和传统的内扎外剥术疗效无差别,但并发症少，住院时间短,患者称心度更高。结论 混合痔全切除术具有疗效确切，术后并发症少，不影响肛门功用和外观，术式易于控制，值得临床推行。
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【关键词】 混合痔；全切除术；临床研讨
Clinical research of mixed hemorrhoid hysterectomy
CHEN Ping,SHI Zhan,WANG Jian-dong，et al.Shanghai Putuo District Center Hospital, Shanghai 200062, China
［Abstract］ Objective To compare the total hemorrhoidectomy(TH) with Milligan-Morgan(M-M) procedure and to observe TH’s therapeutic effects.Methods 40 patients with mixed hemorrhoids were randomized into two groups. 20 patients were in TH group,20 patients were in M-M group.Evaluated and compared their therapeutic effects and postoperative complications such as anus edema, excrescence of anus skin, postoperative pain and bleeding.Results It showed TH group with the same therapeutic effects but less postoperative complications than M-M group. It also showed TH group with less time and more degree of satisfaction.Conclusion Total hemorrhoidectomy is reliable, which has less postoperative complications and less damage for anal continence and appearance.It is a simple and popularized procedure.
［Keywords］ mixed hemorrhoid;total hemorrhoidectomy;clinical research
痔是临床常见病、多发病，患者有肛口块物脱出伴疼痛、肛口瘙痒伴分泌物增加、便血，以至嵌顿等病症，严重影响了人们的生活质量。为了进一步讨论该病的治疗，我科展开了混合痔全切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔20例，术后疗效确切，而且肛缘水肿、后遗皮赘、疼痛、出血的并发症发作率低，同时有住院时间短、费用低等优势。现将临床研讨报告如下。
1 材料与办法
1.1 普通材料 一切病例均来自我院2008年9月至2009年2月住院患者，共40例，随机分为治疗组和对照组各20例。混合痔的诊断规范参照国度中医药管理局1994年公布的《中医病症诊断疗效规范》［1］。其中治疗组：男8例，女12例，均匀年龄（52.2±13.3）岁，均匀病程（4.9±2.3）年。其中内痔Ⅲ度伴静脉曲张性外痔8例，内痔Ⅲ度伴结缔组织性外痔5例，内痔Ⅲ度伴炎性外痔4例，内痔Ⅲ度伴血栓型性外痔1例，内痔Ⅳ度伴血栓型性外痔2例。对照组：男8例，女12例，均匀年龄（56.3±10.6）岁，均匀病程（5.2±2.3）年。其中内痔Ⅲ度伴静脉曲张性外痔7例，内痔Ⅲ度伴结缔组织性外痔4例，内痔Ⅲ度伴炎性外痔5例，内痔Ⅲ度伴血栓型性外痔2例，内痔Ⅳ度伴血栓型性外痔2例。两组性别、均匀年龄战争均病程均差别无显著性。
1.2 手术办法 治疗组予混合痔全切除术，对照组予内扎外剥术。术前均清洁灌肠。术时均取侧卧位及肛周后会阴阻滞麻醉，均予新洁尔灭酊棉球消毒术区和肛管。术毕均需检查有无肛口狭窄。
1.2.1 治疗组 （1）麻醉显效及消毒后，扩肛至4指，察看痔核脱出的数目、大小、部位，决议手术计划;（2）外痔处置：血管钳提起外痔肛缘皮肤，予以Ｖ形切开，沿痔体基底部在肛管作梭形切口，在齿状线部位切口成窄条形，宽度窄于梭形切口，于括约肌外表电刀锐性剥离外痔体直至齿线上内痔局部;（3）内痔处置：沿内痔基底部切开黏膜和黏膜下层，电凝止血，在肌层外表将游离的内痔局部在齿状线上1.5~2 cm处予以切除，其断端黏膜与其下的肌层予以连续缝合，活动性出血点予以缝扎，术野创面无内痔残端；（4）同时处置多个混合痔，其切除后黏膜断端予以交织，防止在同一肠周径线上。
1.2.2 对照组 （1）同治疗组；（2）外痔剥离：同治疗组；（3）内痔结扎：用痔核钳夹住内痔基底部，圆针粗丝线贯串，对痔核行“回”字形结扎，然后剪去剥离的外痔及钳夹以上的内痔局部，再予电凝或缝扎使术野止血。每次结扎不超越3个痔核，结扎点不能在一个平面上。3个以上需分两次手术。
1.3 术后处置 予太宁软膏注入肛管，并加压包扎，24 h后开端换药，每日两次。术后均予无渣半流质饮食2天，第3天开端正常饮食，并给予抗炎、输液、便后中药坐浴及激光理疗。术后第2天开端服用缓泻剂，以助第3天排便。不先予止痛药物，视患者需求运用。治疗组患者术后已排成形便，无出血、水肿及疼痛不适即可出院。对照组患者术后7~14天内痔结扎线零落，且已排成形便，无出血、水肿及疼痛不适即可出院。两组均门诊换药至创面愈合。
1.4 疗效断定规范 参照国度中医药管理局1994年公布的《中医病症诊断疗效规范》，停止疗效评定。治愈：病症及体征消逝，创口愈合。好转：病症及体征改善，创口愈合。未愈：病症及体征无变化。
1.5 察看指标
1.5.1 术后并发症 察看术后30天内肛门后遗皮赘状况、肛缘水肿状况、创面出血状况、尿潴留状况、肛门狭窄状况和术区疼痛状况。
1.5.2 肛门术区疼痛分级规范 依据言语评价表（VRS）比拟［2］：0级，盲目无明显疼痛。Ⅰ级，轻度疼痛，肛门部疼痛反响轻，尚可忍耐；正常生活及睡眠不受干扰。Ⅱ级，明显疼痛，肛门部疼痛反响重，请求应用镇痛药。正常生活及睡眠受干扰。有心情改动，焦躁易怒，但应用普通止痛药能够控制。Ⅲ级，猛烈疼痛，难以忍耐，严重干扰正常生活及睡眠，伴有神经功用紊乱。必需运用镇痛药物。
1.5.3 创面愈合时间 采用视觉类比量法（VAS）［2］。
1.5.4 卫生经济学指标 药比、住院总费用和住院天数。
1.6 统计学办法 应用SPSS 13.0统计软件。计量材料采用均数±规范差停止统计描绘，采用t检验。计数材料采用频率（构成比）停止描绘，采用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效比拟 见表1。经χ2检验，两组康复率、好转率和未愈率P均>0.05，提示治疗组和对照组在疗效方面差别无显著性。表1 两组疗效比拟
2.2 术后并发症比拟 见表2。经T检验，两组肛门狭窄、尿潴留经统计学剖析，P均>0.05，差别无显著性。但后遗皮赘、肛缘水肿、创面出血均P<0.05，术区疼痛方面P<0.01，提示治疗组在后遗皮赘、肛缘水肿、创面出血、术区疼痛的水平方面均较对照组轻，疼痛水平的差异更明显。评分规范：无后遗皮赘0分，有后遗皮赘1分；无肛缘水肿0分，有肛缘水肿1分；无创面出血0分，有创面出血（第一次排便时：手纸染血1分、点滴而下2分、放射而下3分）；无尿潴留0分，有尿潴留1分；无肛门狭窄0分，有肛门狭窄1分；疼痛水平：0级0分，Ⅰ级1分，Ⅱ级2分，Ⅲ级3分，以术后前四天的疼痛分值累积计算。
2.3 疗程比拟 见表3。两组创面愈合时间经T检验，P>0.05。提示治疗组和对照组在创面愈合时间方面差别无显著性。
2.4 卫生经济学指标和患者称心度比拟 见表4（称心度评分规范：称心1分，不称心0分）。经t检验，两组药比差别无显著性(P>0.05),但住院总费用、住院天数和称心度方面，差别均有统计学意义(P<0.01和0.05)，提示治疗组在住院总费用、住院天数方面少于对照组，称心度高于对照组。 表2 两组术后并发症比拟 表3 两组创面愈合时间比拟 表4 两组卫生经济学指标的比拟注：*P＜0.05;**P＜0.01
3 讨论
传统内扎外剥术是临床应用最普遍的办法，疗效确切，手术简单，关于单发或互相之间相对孤立的混合痔治疗效果好，虽然目前混合痔的手术办法很多，包括保存齿状线、保管肛垫的手术办法的不时呈现，但一直未能撼动其主导位置。但传统内扎外剥术由于内痔被结扎，患者术后有明显的肛口坠胀不适感，以至关于较大内痔，术后会产生明显的疼痛，影响排便；且痔块的残蒂结扎后坏死、自行零落有待时日，其间有兼并出血的可能。故改进的术式要从痔的解剖生理角度动身，既要尽可能彻底地切除痔组织，又要减少对肛管、肛周皮肤和黏膜的损伤。混合痔全切除术的优势详细表现在以下几方面：（1）治疗组术中不予钳夹内痔，而是沿内痔基底部予以电刀切除，断端黏膜与下部肌层连续缝合，活动性出血予以进一步可吸收肠线缝扎，起到了确切止血和固定黏膜的作用，可使术野创面平整。同时肠线能够刺激黏膜和肌层产生无菌性炎症反响，从而增强黏膜和肌层的固定作用，使二者严密地黏附在一同，减轻了排便时的阻力［3］，故术后不易出血和水肿。（2）由于是哑铃状切口，其在齿状线及以上部位切口较窄，能够术后多留存正常的肛垫组织，故对齿状线上下丰厚的觉得神经区域损伤小,是维护肛门精密的觉得和控便排便功用的重要措施。由于齿状线及其上1.5~2.0 cm区域是排便的诱发区［4］,若术中过多损伤齿状线及其上肛垫,会呈现排便反射削弱或觉得性大便失禁。另外，哑铃状切口所触及的直肠下段黏膜，生长较快，愈合后不易呈现瘢痕挛缩而形成肛口狭窄，故手术时可同时切除三个以上的混合痔。（3）内痔是切除而非结扎，不存在对上段肛管及直肠下段黏膜的痔块结扎，对肛门括约肌的刺激明显减少，从而减少括约肌的痉挛，故术后疼痛水肿明显减轻。（4）由于术野创面无传统的内痔残蒂，不存在结扎线零落继发残蒂出血的风险，也明显减轻了术后肛口内坠胀和水肿等不适感。（5）治疗组在术中依照痔自身的自然分界全部切除，减少了对四周组织不用要的切除、结扎，就能够避免术后残留皮肤构成皮赘和水肿，从而也减少疼痛。
正由于治疗组患者术后的并发症明显降低，故大多数患者只觉得短期轻度不适（以至无明显不适），对手术的称心度较高，均希望早日出院，所以住院天数和住院总费用也自然降低不少。而对照组患者由于痔核坏死零落需求7~14天，零落时需求住院静养，再加上并发症的发作率相对较高，故患者的住院时间就要长一些，住院费用也自然会高一些。所以说，本研讨是以痔的解剖生理根底为动身点，手术操作简单，疗效亦确切，既可保证有效的治疗，又可减少并发症的发作，具有重要的应用价值，并将发明良好的社会与经济效益，值得临床推行应用。
当然，混合痔全切术操作要点也要留意以下几点，否则就达不到预期的效果。（1）良好的暴露：术前要麻醉完整，充沛扩肛。术中要在肛门扩张器的协助下获得良好的视野停止缝扎和止血。（2）手术操作要沿着正确的解剖层次停止。剥离外痔时，应沿外括约肌皮下部外表及内括约肌外表，向上要到齿状线以上。若在齿状线以下，易惹起疼痛和瘢痕增生（易肛口狭窄）。而内痔的剥离面要在肛管括约肌及直肠肌层外表。若过深进入肌层易出血，太浅则剥离、切除痔核不完整，会因残留痔组织而水肿、复发。（3）本术式也有其局限性：本术式适用于分界分明的混合痔和环痔。关于痔间分界不清的环痔，则本术式的优势难以表现，仍可有水肿和疼痛（治疗组有1例如此）。故倡议行PPH术。
本研讨尚为初步研讨，搜集病例不多，其远期疗效有待进一步察看。混合痔全切术的临床研讨工作仍在继续，以求日益完善混合痔的手术方式，更好地为患者效劳。
【参考文献】
1 国度中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效规范.南京：南京大学出版社，1994,132.
2 田振国.环痔分段结扎术的临床应用研讨.2008国际肛肠学术论坛，2008，36-40.
3 姜伟国.混合痔两种办法的比拟.衡阳医学院学报,2001,29(3)：290-291.
4 田振国,吴斌.肛肠病的诊断与治疗.沈阳:辽宁民族出版社,2000,204.