玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿患者的护理
【摘要】 目的 探讨玻璃体内注射曲安奈德(TA)治疗黄斑水肿的临床疗效及护理。方法 经检眼镜及荧光素眼底血管造影检查证实的糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞所致的弥漫性黄斑囊样水肿患者21例(25眼)，对其行玻璃体内注射TA 0.1 ml(4 mg)，并配合细致周到的心理护理及病情观察，随访6个月，观察视力、眼压晶状体和眼底情况。结果 24眼经1次治疗、1眼经2次治疗黄斑水肿吸收。均未出现前房渗出，玻璃体或晶状体混浊现象。注药后6个月患眼视力明显提高，与注药前比较差异有显著性意义(P<0.01)。结论 玻璃体内注射TA配合精心护理可以有效治疗糖尿病、视网膜静脉阻塞所致的黄斑水肿。
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【关键词】 曲安奈德 黄斑水肿 护理
黄斑水肿是糖尿病视网膜病变(DR)、视网膜静脉阻塞(RVO)、葡萄膜炎等疾病所致，是引起视力下降的重要原因，长期黄斑水肿会引起视细胞凋亡、视网膜纤维化而导致永久性视力丧失。以往黄斑水肿的治疗方法主要是黄斑部格栅样激光光凝，但对黄斑中心凹旁毛细血管闭塞、严重的黄斑水肿、黄斑部长期硬性渗出、囊样水肿等激光治疗无效。近来发现玻璃体内注射曲安奈德(TA)可以在较短时间内使黄斑水肿减轻或消退[1]。我科自2004年2月至2005年3月采用玻璃体内注射TA的方法治疗黄斑水肿，并配合细致周到的护理，取得较好效果，现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组21例(25眼)，男11例(13眼)、女10例(12眼)，年龄18～68(51.48±3.80)岁。患者经检眼镜及荧光素眼底血管造影检查诊断为DR 16例(19眼)，RVO 5例(6眼)。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法：均在表面麻醉下，常规消毒铺无菌巾，用27号针头一次性1 ml空针抽取40 mg/ml的TA混悬液0.1 ml(4 mg)，于颞下角膜缘后4 mm进针，在瞳孔区发现针头位于玻璃体腔中心后，缓慢推入药液，注射完毕后涂红霉素眼膏，包扎术眼。嘱患者保持头正位3～4 h，以利于药液下沉。
1.2.2 评价方法：用药后第1个月每周复查1次，之后每个月复查1次，所有患者均随访6个月以上。复查时均按初诊时的常规方法检查视力、眼压、晶状体和眼底情况。比较注药前和注药后6个月后视力情况，采用t检验。
1.3 结果24眼经1次治疗黄斑水肿吸收、局部变平或完全恢复，1眼复发，用同样方法给予再次治疗后黄斑水肿吸收。在随访过程中23眼眼压低于20 mmHg，2眼眼压高于25 mmHg，经治疗后降至正常;所有患眼未出现前房渗出，玻璃体混浊加重或晶状体混浊。注药前患眼视力0.07±0.04，注药后6个月患眼视力0.24±0.16，注药前后视力均值比较，差异有显著性意义(t=5.15，P<0.01)。
2 护理
2.1 注射前护理
2.1.1 心理护理：焦虑和担心是患者最常见的心理状态，焦虑心理和行为反应可直接影响生理平衡，严重者甚至直接影响手术过程和术后恢复[2]。由于对操作方法不了解，对操作者技术不放心，担心注射时疼痛、注射后会出现并发症引起视力进一步下降，部分患者,尤其是老年和亲人不在身边无人照顾的患者,常常会产生焦虑、恐惧的心理。首先要建立良好的护患关系，除向患者认真介绍住院环境外，还要让患者适当了解自己的病情，注药操作过程，预后及配合注意事项等，消除其紧张和疑虑。根据患者的年龄、性别、个性特征、职业、文化背景、社会经历等因素的差异以及对自身疾病的认识等具体情况，在了解患者心理特点的基础上，给予说服、解释，协助、鼓励患者建立良好的心态。让患者了解到不良心理因素对病情的影响，学会自我调节，控制情绪。经过耐心细致的心理护理，本组所有患者都能积极配合治疗。
2.1.2 注射前准备：协助患者做好各项全身检查及眼科检查。按内眼术前常规准备，抗生素眼液滴眼，3次/d，连续3 d。术前1 d用生理盐水冲洗泪道，有慢性泪囊炎者暂缓注射。术前2 h剪睫毛，无菌生理盐水冲洗患眼结膜囊。术前1 h充分散瞳，包扎患眼，按医嘱完成术前用药，合并有糖尿病和高血压病的患者将血糖和血压控制在正常范围。
2.2 注射时护理感染性眼内炎是玻璃体内注射TA最严重的并发症，注射过程中要严格无菌操作。注射应在洁净手术室内进行，避免表面麻醉药或散瞳药的污染或交叉感染，按眼科无菌技术消毒眼睑皮肤，使用手术贴膜和开睑器;药物一次性使用，注射完毕使用抗生素眼膏;以后每天使用抗生素眼液滴眼，共3 d。本组患者无1例发生感染性眼内炎。
2.3 注射后护理
2.3.1 视力观察：注射TA后，应即刻检查视力，手动存在方可包扎患眼。以后应每天检查视力恢复情况，以便及时了解病情变化，如有视力下降，及时报告医生。
2.3.2 眼压观察：据Chan等[3]报道玻璃体内注射TA后高眼压的发生率为21%，故术后应严密观察眼压变化。注射后应即刻检查眼压，如眼压高于正常即行前房穿刺至眼压正常。术后观察患者有无头痛、眼痛、恶心、呕吐等不适，每天测量眼压，连续3 d，若眼压高于正常应及时报告医生给予处理。本组患者中23眼在随访过程中眼压低于20 mmHg，2眼(RVO患者)眼压高于25 mmHg。给予0.5%噻吗心胺眼液滴眼，2次/d;口服醋氮酰胺，0.25 g，2次/d，用药3~6 d后眼压控制正常。
2.3.3 一般情况观察：注意观察患者的心理状态及全身情况，合并有糖尿病和高血压病者注意检测血糖和血压。观察患眼有无疼痛、肿胀、出血，前房有无渗出，晶状体及玻璃体有无混浊，眼底情况变化。本组患者未发现前房渗出、玻璃体混浊加重或晶状体混浊。
2.4 出院指导嘱患者术后3个月内避免过度用眼与剧烈活动。由于玻璃体内注射TA后黄斑水肿有复发的可能，且并发症在注药后6个月内都有可能发生，所以要告知患者来院检查时间，如有不适随时就诊。随访时间至少到注药后6个月。出院后继续应用扩张血管药物、维生素B族药物，并积极治疗并存病。
【参考文献】
[1] 徐海峰，董晓光，王伟，等.玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿[J].中华眼底病杂志,2005,21(4):205208.
[2] 雷小华，马勤，胡丽珍.经皮肾穿刺活检病人心理护理的效果观察[J].护理学杂志,2001,16(10):626627.
[3] CHAN C K, FAN D S, CHAN W M, et aI.Ocularhypertensive response and corneal endothelial changes after intravitreal triamcinolone injections in chinese subjects:a 6month foIlowup study[J].Eye,2005,19(6):625630.