电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例临床体会

【摘要】  目的 探究电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸的临床应用。办法 2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例。结果 55例患者电视胸腔镜手术均获胜利，无术中并发症，无手术死亡，治疗效果称心。结论 电视胸腔镜手术具有切口小、不加重原有损伤、术后恢复快、疼痛轻、契合美容请求等优点。减少了外伤性血气胸患者手术前察看时间，为患者开胸探查提供了确切根据，改动了传统的经胸腔闭式引流察看漏气、出血量后再决议手术与否的经典形式。

           翘楚医学论文网:专业提供医学论文的写作、修改、翻译、发表      
           官方网站：https://www.qclunwen.com     服务QQ：55755004      
           邮箱：55755004@qq.com            咨询电话：18986130979        
           服务宗旨:原创、专业、诚信、安全可靠

【关键词】  电视胸腔镜手术；外伤性血气胸

    电视胸腔镜手术（Video - assisted ThoracicSurgery，VATS） 近年来曾经普遍应用于胸心外科疾病的诊断与治疗，已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科开展的方向［1］。我院于2002年2月-2010年11月应用电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸55例，获得称心的临床效果，现报告如下。
1  材料与办法
1.1  普通材料　  本组55例，其中男39例,女16例;年龄15～55岁，均匀34岁。开放性血气胸41例，闭合性14例。左侧33例，右侧19例，双侧3例。刀刺伤43例，交通事故伤8例，高处坠落伤4例。45例胸部CT检查示中-大量胸腔积血，10例床边胸片、B超检查示胸腔积血，胸腔穿刺抽出不凝血。
1.2  办法　  本组均采用双腔气管插管、健侧单肺通气、静吸复合全麻。取健侧规范侧卧位，双侧血气胸先侧卧位探查治疗一侧后变换体位，再探查治疗另一侧。胸腔镜套管（trocar）位置选腋中线第7、8肋间作为探查孔，也是常规放胸管的位置，另取腋前线第3或第4肋间、腋后线第4或第5肋间作为操作孔，切口长度为1～2.5cm，尽量不要将套管经创口放置。进胸后首先肃清胸腔内积血及血凝块，但应留意在靠近心脏、大血管走行处应当心移除血凝块，防止发作不可控制的出血。依次探查心脏、纵隔、大血管、肺、胸壁、膈肌，肯定出血部位，心脏、纵隔、大血管损伤出血需中转开胸；肺裂伤可直接缝合或胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）缝合修补止血；胸壁、膈肌出血应用钛夹、电凝或缝扎止血；凝固性血胸可用吸收器或者卵圆钳夹碎血凝块后肃清。止血称心后行注水膨肺检查有无继续出血及漏气。于探查孔置胸腔引流管，48～72h拔管。
2  结果　
本组手术经过顺利，无手术死亡，术中中转开胸6例，其中1例为严重肺贯穿伤，1例为严重胸膜粘连，4例为膈肌裂伤。55例外伤性血气胸病人中，40例为肺组织裂伤，其中31例直接缝合止血，8例以胸腔镜直线切割缝合器 （Endo-GIA45） 缝合修补止血，1例因严重肺贯穿伤中转开胸行肺叶切除。8例肋间血管出血采用电凝、钛夹止血，2例肋间血管出血、1例胸廓内血管出血行辅助小切口缝扎止血，4例膈肌裂伤出血缝扎止血。凝固性血胸6例，均在电视胸腔镜下肃清血凝块。手术时间60～140min，胸腔内肃清积血500～3000ml。24～48h复查床边胸片提示肺复张良好，胸腔内无积血积气。术后48～72h拔除胸腔闭式引流管，住院时间5～10天。全组病例无手术死亡，无胸膜腔感染、复张性肺水肿等并发症发作。
3  讨论
    外伤性血气胸多由肺组织裂伤、胸壁血管损伤、心脏或大血管损伤等缘由所致，局部兼并两处以上损伤。传统的治疗办法是清创缝合及行胸腔闭式引流术，引流血量每小时超越200ml，持续3h以上者行开胸探查。笔者以为，估量失血量超越500ml，持续漏气，即应行VATS探查，明白出血点和处置胸腔内积血，能够阻止胸腔内血块纤维化的构成和降低脓胸的发作率［2］。且电视胸腔镜手术具有视野开阔、影像明晰、手术创伤小、无须切断背部肌肉与神经、术后疼痛轻,有利于呼吸、循环的恢复、不影响外形美观和上肢的活动等优点［3］。只需患者血活动力学稳定，可首选电视胸腔镜手术探查。
表浅的肺组织裂伤出血可采取堆叠褥式缝合止血，缝合止血失败或者裂口相对较大的肺裂伤，可采用胸腔镜直线切割缝合器（Endo-GIA45）修补，到达疾速有效止血的目的。严重的肺组织贯穿伤不能缝合修补者需行肺叶切除术；胸壁血管损伤包括肋间血管、胸廓内血管损伤，可先用钛夹、电凝止血或缝合止血，若达不到止血目的，可采用辅助小切口缝扎止血；双侧外伤性血气胸需明白判别哪一侧出血量较多、病情严重，病情轻的一侧先行胸腔闭式引流察看，病情较重的一侧行电视胸腔镜手术探查止血；凝固性血胸有进一步构成脓胸的可能，也有血凝块机化、纤维化，构成胸膜纤维板压榨肺组织的可能。电视胸腔镜处置凝固性血胸操作简单、平安、快捷、有效，与传统手术比拟有明显优势；心脏大血管损伤因多为致命性大出血需及时开胸止血。
电视胸腔镜手术治疗外伤性血气胸是可行并且平安的手术办法，但与开胸手术相比，它对操作者的技术请求更高。操作者胸腔镜技术的纯熟水平是影响术中、术后并发症的主要要素。经过各种学习途径进步胸腔镜操作程度，是减少并发症的关键。
电视胸腔镜手术对外伤性血气胸的诊断、治疗有重要价值，减少了外伤性血气胸患者手术前察看时间，改动了传统的经胸腔闭式引流察看胸腔漏气、出血量后再决议能否手术的经典形式［4］。笔者以为，对肺功用不全、无法耐受单肺通气的患者，不能采用电视胸腔镜手术探查。另外，应依据手术操作者的经历、纯熟水平及病情，合理控制顺应证。关于大量血胸（＞500ml/h）伴休克，经快速输血补液无明显缓解，术前依据损伤部位及机制、胸部X线片、CT检查疑心有心脏及大血管损伤、气管、支气管、食管损伤、心包填塞、外伤性膈疝兼并腹腔脏器决裂出血等，术中探查有不能控制的出血、胸腔内普遍粘连、胸腔镜下处置艰难的患者应及时选择开胸手术或辅助胸部小切口，以免贻误抢救治疗机遇。

【参考文献】
  1 王俊.胸腔镜和纵隔镜手术图谱.北京：人民卫生出版社，2003：5-6.
2 何建行. 微创胸外科手术与图谱. 广州：广东科技出版社，2005：72-74.
3 陈海涛，陈中元，任健，等. 电视胸腔镜手术在胸部疾病中的应用讨论.上海医学，2002,25 （9） :578.
4 林少霖,王正,李标,等.电视胸腔镜手术处置血胸的利害剖析.中国微创外科杂志，2002,2:305-306.